Behandling af analfistler

Behandlingen af analfistler har ændret sig betydeligt gennem de seneste ca. ti år først og fremmest i erkendelsen af, at kun ret få fistler, nemlig de helt overfladiske (simple lave fistler), kan gennemskæres uden risiko for kontinensforstyrrelser.

Den kirurgiske behandling af en analfistel består i princippet af en gennemskæring, som lægger fistelgangen åben, eventuelt kombineret med curettage, således at der kommer opheling fra bunden. Hvis dette kirurgiske princip følges konsekvent, vil helingsraten være høj og recidivfrekvensen lav. Imidlertid indebærer gennemskæring en risiko for inkontinens, hvis fistlen omfatter dele af den eksterne sfinkter, og risikoen vokser jo mere af den eksterne sfinkter, der gennemskæres. Hvis fistlen er meget høj og omfatter den dybeste del af det eksterne sfinkterapparat, nemlig m. puborectalis, vil gennemskæring hos næsten alle resultere i total inkontinens. Disse høje fistler er sjældne, og uden for specialafdelinger har behandlingen næsten altid inkluderet aflastende kolostomi.

For de såkaldt transsfinkteriske fistler, hvor fistelgangen passerer igennem den eksterne sfinkter på dens øverste halvdel, har behandlingen bestået i anlæggelse af en sutur gennem fistelgangen, hvorefter tråden blev gradvis strammet over en til to uger og fistelgangen gennemskåret, hvis ikke suturen allerede havde skåret den igennem. Denne metode, der kaldes for en skærende seton, var baseret på det princip, at den gradvise gennemskæring ville medføre tilstrækkelig fibrose til at forankre muskelfibrene, så man dermed kunne undgå, at de retraherede sig og medførte inkontinens. En række opgørelser fra de seneste ti år med systematisk efterundersøgelse af patienterne viser imidlertid, at inkontinenshyppigheden ligger mellem 17% og 64% (1, 2). Erkendelsen af dette forhold har gjort, at den kirurgiske behandlingsstrategi også for de transsfinkteriske fistler har måttet ændres, og at nye metoder er blevet afprøvet.

Samtidig med at behandlingsstrategien har ændret sig, er også de diagnostiske muligheder blevet forbedret, først og fremmest ved indførelsen af transanal UL-undersøgelse og MR-scanning. Disse metoder muliggør en kortlægning af mere komplicerede fistelsystemer, hvad der har interesse særlig i forbindelse med recidiv (3).

I det følgende gives en kort beskrivelse af de i dag generelt accepterede behandlingsprincipper med hovedvægten lagt på deres anvendelse ved behandlingen af mellemhøje og høje transsfinkteriske fistler.

Behandlingsstrategien ved analfistler går ud på at vælge en metode, som giver en høj helbredelsesrate, ringe risiko for inkontinens og så kort et behandlingsforløb som muligt. Af disse grunde vil første behandlingsvalg ved analfistler, hvor simpel gennemskæring indebærer en væsentlig risiko for inkontinens, være lukning af den indre fistelåbning med en slimhindelap, en såkaldt advancement flap.

»Advancement flap«

Princippet i metoden er at lukke den indre fistelåbning, udskære eller udskrabe selve fistelgangen og sikre heling af excisionskanalen fra bunden. Der sker således ingen gennemskæring af det væv, herunder sfinktermuskulatur, som ligger mellem de to fistelåbninger.

Lukningen af den indre fistelåbning sker ved, at man rejser en rombeformet lap bestående af slimhinde og underliggende muskulatur (interne sfinkter eller den cirkulære muskulatur, hvis fistlen udmunder i rectum). Denne lap trækkes ned over fistelåbningen og sutureres til analkanalen, som regel lige under linea dentata, med resorberbare knudesuturer (Fig. 1 ). Helingsraten er omkring 80%, og frekvensen af inkontinens (inklusive soiling og inkontinens for luft) er mellem 0% og 10% (4). Ved recidiv har det været muligt at opnå samme helingsrate ved fornyet advancement flap- operation som ved primær operation, mens der ved efterfølgende recidiv sker en betydelig stigning i recidiv- og inkontinensraten (4).

En væsentlig årsag til recidiv er formentlig, at den eksterne drænage ikke er sufficient, hvorved fistlen lukker i hudniveau med ansamling af pus og opløsning af den suturerede lap. Der er udviklet et lille, bøjeligt metaldræn (fjeder), som hindrer lukning i hudniveau og dermed formentlig nedsætter recidivrisikoen.

Ved interne fistelåbninger på højde med linea dentata kan der alternativt rejses en kutan lap, som trækkes op i analkanalen efter samme princip som mucosalappen. Inkontinensrisikoen, særlig risikoen for soiling, vil utvivlsomt være højere end ved anvendelse af en mucosalap.

Drænerende seton

Indlæggelse af en nylontråd eller et tyndt gummibændel gennem fistlen som dræn kan anvendes, hvor andre metoder har svigtet eller ikke kan anvendes (Fig. 2 ). Princippet er, at langvarig drænage af fistlen vil få infektionen til at falde til ro, samtidig med at fistelkanalen skrumper og »tørrer ud« ganske som efter anden langvarig drænbehandling. En drænerende seton skal ligge i mindst tre måneder, men ofte op til et år.

Opheling efter setondrænage varierer fra 78% til 100%, og inkontinensraten ligger på 2-4% (5).

Hos de patienter, hvor der ikke sker heling selv efter langvarig drænage, fortsættes behandlingen efter det princip, der er beskrevet nedenfor som trinvis deling af sfinkter.

Hos patienter med Crohns sygdom er behandlingen særlig attraktiv. Setondrænagen, der som regel medfører, at de recidiverende perianale infektioner ophører, resulterer hos de fleste i en markant bedring af livskvaliteten. I en serie på 21 patienter med Crohns sygdom anvendtes således setondrænage som definitiv behandling med godt resultat (5).

Trinvis deling af involveret sfinkter

Denne metode har i flere serier givet gode resultater og er formentlig den metode, man vil anvende ved recidiv efter advancement flap- operation eller hos patienter, hvor lapmetoden ikke er anvendelig.

Metoden består i åbning af det intersfinkteriske rum til analkanalen - det intersfinkteriske rum er udgangspunktet for de fleste anale infektioner, og en permanent drænage af dette er derfor rationelt. Derefter anlægges en seton gennem fistlen rundt om den eksterne sfinkter (Fig. 3 ). Denne seton fungerer som et dræn og skal ligge i 3-6 måneder, hvorefter den fjernes. Efter fjernelsen vil fistelkanalen lukke sig hos 75-90% af patienterne, hvilket resulterer i fækalinkontinens hos mindre end 5% og flatusinkontinens hos ca. 25% (6). Hos patienter, hvor fistelkanalen ikke lukkes, deles den involverede sfinktermuskulatur, hvad der i de beskrevne små patientserier ikke følges af recidiv, men af en inkontinensfrekven s på omkring 5%.

Excision med primær sfinkterrekonstruktion

Total excision af fistelgangen kan anvendes, når fistlen trods langvarig setondrænage og ophør af suppuration stadig ikke lukker sig. Oftest anvendes Masons bagre adgang, hvor patienten lejres i bugleje; efter at fistlen er markeret med en sonde, excideres den fuldstændigt, idet sfinkterbundterne markeres hver for sig under gennemskæringen. Efter excisionen rekonstrueres sfinkterapparatet under vejledning af markeringssuturerne, således at den dybeste del af sfinkter, evt. m. puborectalis, sutureres først og den overfladiske del til sidst. Metoden resulterer i heling hos omkring 90% af patienterne og medfører vekslende grader af inkontinens hos ca. 10% (7, 8). Ekscision med primær sfinkterrekonstruktion kan i princippet anvendes ved enhver transsfinkterisk fistel under forudsætning af, at der ikke er suppuration.

Hesteskofistler

I sjældne tilfælde har fistlen en hesteskoformet form, idet den strækker sig på hver side af anus fra midtlinjen bagtil, hvor de to udløbere mødes i den egentlige fistelåbning til analkanalen. Tidligere behandledes disse fistler med åbning af fistelsystemet hele vejen rundt om analkanalen og gennemskæring af fistlen bagtil, eventuelt under anvendelse af en skærende seton. Dette resulterede for det første i en meget stor perianal kavitet, som var vanskelig for patienten at holde ren under den langsomme opheling, samtidig med at risikoen for inkontinens var betydelig af de årsager, der er anført i indledningen.

Lige så effektiv opheling kan opnås ved drænage af det dybe postanale spatium, mindre incisioner ved de laterale fistelåbninger suppleret med curettage og endelig behandling af selve fistelforbindelsen til analkanalen efter de principper, der er beskrevet ovenstående. I de små materialer, som er publiceret, har helingsfrekvensen været omkring 90% og inkontinenshyppigheden ringe, men dog ikke angivet specifikt.

Lukning med vævslim

Anvendelse af autolog fibrinklæber er et fristende alternativ ved høje analfistler, da risikoen for inkontinens i sagens natur er ringe. Princippet er lige som ved en tokomponentlim, hvor fibrinogen opløst i en aprotininopløsning blandes med opløst frysetørret trombin i en kalciumopløsning.

Den kliniske anvendelse af fibrinklæber i kontaminerede områder bør omfatte en evaluering af bakteriefloraen og resistensbestemmelse. Da rutinemæssig gelatinespaltningsundersøgelse kun udføres for visse bakterieisolater, bør sådanne prøver individuelt konfereres med klinisk mikrobiologisk afdeling. Visse bakterier, bl.a. Enterococcus faecalis nedbryder vævslimen inden for 1-5 dage, mens andre tarmbakterier resulterer i nedbrydning i løbet af en til to uger. Den hurtige nedbrydning af klæberen er associeret med bakteriens evne til at spalte gelatine, dvs. proteasedannelse.

På grund af denne bakterielle nedbrydning giver lukning af fistler med fibrinklæber ofte et skuffende resultat. Ud over kontaminationsgraden er længde, størrelse og forgrening af fistlen af betydning for resultatet af lukning med vævsklæber. De bedste resultater opnås ved lukning af lange, simple og blinde fistler (9). Fistler, hvis forbindelse til tarmen ikke er lukket, er vanskelige at behandle med fibrinklæber.

I en nyligt publiceret undersøgelse, der omfattede 79 patienter, der blev fulgt i mere end et år, helede fistlerne hos 48 (61%) efter behandling med enten autolog eller kommerciel fibrinklæber. De fleste recidiver kom inden for de første tre måneder (10).

Behandlingen af komplicerede og recidiverende analfistler er en vanskelig opgave, idet risikoen for analinkontinens sætter snævre grænser for, i hvilket omfang traditionel kirurgisk behandling kan anvendes. I tvivlstilfælde bør den mest konservative behandling, nemlig anlæggelse af en drænerende seton, vælges, og patienten bør henvises til vurdering på en specialafdeling.

Reprints: John Christiansen, kirurgisk gastroenterologisk afdeling D, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Antaget den 17. juni 2002.

Amtssygehuset i Herlev, kirurgisk gastroenterologisk afdeling D.