Behandling af ar med injiceret fedt

Når hudens barrierer bliver brudt, dannes et sår, som efter endt heling i reglen efterlader et ar. Et ar kan udvikle sig uhensigtsmæssigt og medføre hypertrofi af arret eller keloiddannelse. Uhensigtsmæssig ardannelse med skrumpning af arvævet kan give funktionelle gener i relation til en legemsåbning eller med kontrakturer over led. Desuden kan der opstå kosmetiske gener.
I Danmark behandles funktionelle gener i offentligt regi, hvorimod rent kosmetiske gener som udgangspunkt behandles i privat regi.

En nyere behandlingsmetode af arvæv er fedttransplantation. Fedtsugning er igennem de seneste 30 år blevet en standardiseret plastikkirurgisk procedure, og det har ført til øget interesse for at genanvende det overskydende fedt [1]. I litteraturen bruges begreberne fedttransplantation og lipofilling i flæng til at beskrive injektion af fedt. I det følgende anvendes betegnelsen fedttransplantation.

Resultaterne af flere studier tyder på, at arkvaliteten forbedres af fedttransplantation, men der findes dog kun få kontrollerede studier, hvor man har kunnet dokumentere dette. Det formodes at være de stromale celler i fedtet, og ikke fedtcellerne i sig selv, der forbedrer arkvaliteten, ved bl.a. at modulere det inflammatoriske respons og stimulere sårheling.

I denne artikel belyses den aktuelle status og nyeste udvikling inden for behandling af arvæv med fedttransplantation.

ARDANNELSE OG ARTYPER

I et sår, defineret som et brud på huden med eksponering af underliggende væv, indtræder en helingsproces med et ar som slutprodukt [2] (Figur 1). Ar kan inddeles i atrofiske, normotrofiske, hypertofiske og keloide ar. I denne artikel vil fokus være på de to sidstnævnte.

Tidligt efter sårheling er arret umodent med rødme og hævelse forårsaget af en øget angiogenese. I de efterfølgende måneder (modningsfasen) bliver arret mere blegt, og hævelsen aftager i takt med, at vaskulariseringen mindskes, og kollagenet omstruktureres. Flere faktorer har indflydelse på kvaliteten af arret, heriblandt alder, race, genetisk disposition, lokalisation og ydre faktorer som infektion, rygning og mekanisk påvirkning [2]. Ved uhensigtsmæssig ardannelse kan der opstå funktionelle og/eller kosmetiske gener. Funktionelle gener kan forekomme, hvis der er skrumpning eller nedbinding af arret, eller hvis det er placeret i relation til et led eller tæt på en legemsåbning. Dette kan medføre nedsat bevægelighed eller tab af funktion, ligesom det kan skæmme kosmetisk. Uhensigtsmæssig ardannelse inddeles traditionelt i hypertrofiske og keloide ar. Disse kendetegnes ved en abnorm vækst af arvævet og kan være smertefulde og kløende.

Et hypertrofisk ar er rødt og fortykket, og væksten af arret kan tage til i flere måneder efter skaden [2]. Det hypertrofiske væv er begrænset til den primære læsions udbredelse og svinder oftest med tiden [2, 3].

Et keloidt ar ses som oftest hos patienter med mørk hud og er familiært betinget [3]. Arvævet breder sig ud over den primære læsions udbredelse og vokser som en tumor med en excessiv kollagendannelse i et ophelet sår. Keloide ar udvikles senere end hypertrofiske ar og kan progrediere i flere år uden at svinde spontant. Denne artype er særdeles vanskelig at behandle [2].

ARBEHANDLING

Behandling af ar kan inddeles i ikkekirurgisk og kirurgisk. Ikkekirurgisk behandling varetages af både alment praktiserende læger, dermatologer og plastikkirurger. Eksempler på ikkekirurgisk behandling er kompressionsbehandling, silikoneplaster, steroidinjektion samt kryo- og laserterapi [4, 5].

Kompressionsbehandling mindsker blodforsyningen, reducerer kollagensyntesen og fremmer reorganiseringen af kollagenet. Et silikoneplaster hindrer udtørring af arret og reducerer derved kollagendannelsen, hvorimod en steroidinjektion kan mindske kollagenproduktionen og undertrykke inflammationen og mitoseaktiviteten i arvævet. Laserterapi kan oblitere blodkar i det nye røde ar, som derved bleges. Kryoterapi virker ved at nedkøle og destruere vævet [5].

De kirurgiske behandlinger varetages af plastikkirurger og kan spænde fra simpel excision af arret med direkte lukning og arplastik til større kirurgi [4-7]. Kirurgi kan i nogle tilfælde forværre situationen med øget dannelse af abnormt arvæv til følge. Dette ses specielt ved keloide ar, hvor excision altid bør ledsages af behandling med kompression, silikoneplaster, steroidinjektion eller en kombination heraf [5].

FEDTTRANSPLANTATION

Fedtsugning er et sikkert indgreb med lille risiko for komplikationer [8]. Moderne fedttransplantation bygger på teknikker, som skal øge overlevelsen af fedttransplantatet ved at behandle det så skånsomt som muligt [9]. Fedtet høstes primært fra et egnet donorsted, hvilket som oftest er på maven, hofterne eller lårene. Først udføres der en fedtsugning efter subkutan indgift af væske (for eksempel Kleins væske, som består af Ringers væske, adrenalin og lidocain), således at fedtvæv kan høstes med en stump kanyle. Processeringen af fedtvævet sker ved at fjerne væskefasen og oliefasen og kun benytte det rene fedtvæv til transplantation, dette kan bl.a. gøres ved sedimentering, slyngning eller centrifugering af fedtet, hvorved olien ligger øverst, det rene fedt i midten og væskefasen nederst. Det rene fedt overføres til sprøjter og injiceres i den dermale/subdermale overgang i arvævet. Behandlingen udføres oftest i generel anæstesi.

Fedttransplantation menes at modulere det inflammatoriske respons i alle typer ar [10-13]. Behandlingen hævdes at påvirke arrets størrelse, tykkelse, elasticitet, farve og tekstur [8, 12, 14-16], men de studier, der er foretaget af denne teknik, er få, har lav evidens og er baseret på behandlingen af brandsårsar, som ofte er store, skæmmende og vanskelige at behandle.

Bruno et al viste i et kontrolleret dobbeltblindet studie en forbedring i organiseringen af kollagen og en øget vaskularisering ved fedttransplantation [16]. Ved en bedømmelse med udgangspunkt i en modificeret Vancou-ver Scar Scale fandt de en forbedret arkvalitet, da arret kom til at minde mere om normal hud, end det gjorde før fedttransplantationen. Der var desuden en øget patienttilfredshed efter behandlingen med fedttransplantation.

I et lignende studie blev Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) samt et durometer anvendt til vurdering af arrene før og efter behandlingen med fedttransplantation [14]. Her fandt man efter behandlingen forbedret farve, form, tykkelse, elasticitet og bevægelighed samt blødgørelse og smertelindring.

Lignende fund af forbedret bevægelighed, blødhed og elasticitet er gjort i flere caseserier efter en eller flere fedttransplantationer [12, 15, 17-19]. Histologiske undersøgelser viste forbedret arkvalitet. Man tilskrev den modulerende effekt stamcellerne i fedttransplantatet [12].

I caseserier, hvor man har benyttet POSAS til bedømmelse af arkvaliteten, har man ligeledes fundet forbedret bevægelighed, forbedring i arrets farve, tykkelse og elasticitet samt færre smerter [20, 21].

I en anden caserapport sammenlignede man billeder taget præoperativt og postoperativt og fandt en forbedring af hudkvaliteten [8]. Mazzola et al viste i et retrospektivt, ikkekontrolleret studie med trakeostomi, at to operationer med fedttransplantation medførte forbedret bevægelighed [11].

Adipocytderiverede mesenkymale stamceller

Mesenkymale stamceller (MSC) er multipotente stamceller, som kan differentiere til en række forskellige celletyper, herunder osteocytter, adipocytter og kondrocytter. MSC fra mennesker blev isoleret for første gang fra knoglemarv, men kan nu isoleres fra mange typer væv, inklusive fedtvæv. Efter isolering fra fedtvæv kaldes disse adipøst deriverede stramceller/stromale celler (ASC). Fordelen ved at benytte ASC er, at de er lettilgængelige ved en simpel fedtsugning [22].

Stamcellerne formodes at reducere ardannelsen under helingsprocessen ved at aktivere de dermale fibroblaster, øge angiogenesen og resultere i en forkortet remoduleringsfase med dannelse af mindre fibrotisk væv [22].

Fedtvæv består af forskellige celler herunder et lille antal ASC. For at isolere ASC, skal fedtet processeres (Figur 2). Fedtaspiratet vaskes med f.eks.Ringers
væske, indtil det er frit for blod. Herefter tilsættes kollagenase, og fedtet inkuberes mhp. enzymatisk nedbrydning af vævet. Efter inkubation filtreres og centrifugeres det enzymatisk nedbrudte væv, således at der fra bunden af spidsrørene kan aspireres en pellet, der består af en heterogen population af celler, kaldet den stromale vaskulære fraktion (SVF). Fra SVF kan man ved dyrkning isolere ASC og opformere disse. Man kan ved dyrkning af ASC opnå en mere homogen cellepopulation, hvor man samtidig kender celleantallet, i modsætning til SVF, som er kendetegnet ved en ukendt stamcellekoncentration, der kan variere bl.a. pga. alder. SVF og ASC bruges protokolleret til at berige fedttransplantatet for at forbedre overlevelsen og mindske resorptionen. Gentile et al har påvist, at fedtinjektioner beriget med SVF forbedrer arkvaliteten mere end injektioner af rent fedtvæv [23]. Forbedringen formodes at ske via forskellige mediatorer, der stimulerer sårheling og vævsregeneration [24] bl.a. ved at hæmme den øgede mængde af mastceller og den kroniske inflammation, som de forårsager ved frigivelse af cytokiner, vækstfaktorer samt histamin, der stimulerer fibroblaster til dannelse af bindevæv. Injektion af opformerede ASC i akutte brandsår har hos dyr vist øget heling og nedsat arvævsdannelse. Dette anføres at ske ved at ændre forløbet af remoduleringsfasen [25]. Et klinisk studie har vist forbedret sårheling i akutte og subakutte brandsår, som blev behandlet med fedttransplantation, men studiet var ikke kontrolleret [13].

I flere studier har man dokumenteret sikkerheden ved applikation af ASC til behandling af forskellige kliniske tilstande. Bekymringen ved at bruge stamceller var initialt potentielle komplikationer såsom karcinogenicitet, immunreaktion og infektion. Der er gennem de seneste mange år blevet publiceret et stort antal studier, med både mennesker og dyr, uden at der er påvist karcinogenicitet eller andre alvorlige bivirkninger og komplikationer [26].

KONKLUSION

Trods et begrænset antal studier med et lavt til moderat evidensniveau tyder meget på, at fedttransplantation kan forbedre kvaliteten af ar hos mennesker. Effekten kan sandsynligvis optimeres, hvis man benytter injektioner med opformerede stamceller, da det formodes at være disse celler, der forbedrer arkvaliteten via antiinflammatoriske, regenerative og vævsmodulerende egenskaber. Som de publicerede studier på området viser, er forskning i arvæv generelt udfordrende pga. heterogeniteten i vævet, hvilket gør det vanskeligt at bedømme behandlingseffekten.

Korrespondance: Nanja Gotland. E-mail: nanjagotland@hotmail.com Antaget: 20. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.
*) Delt førsteforfatterskab.