Behandling af benign paroksysmal positionel vertigo

Benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV), øresten eller krystalsyge er den hyppigste årsag til svimmelhed. Altovervejende karakteriseres BPPV ved kortvarig rotatorisk svimmelhed betinget af stillingsskift [1]. Den
almindeligt anerkendte patogenese for BPPV er enten canalolithiasis (CAN) eller cupulolithiasis (CUP), som er henholdsvist løst- eller fastsiddende otolitmateriale i de vestibulære buegange og cupula, respektivt. Tilsvarende kan BPPV behandles med otolitmanipulerende manøvrer, som foreslået af Epley i 1992 [2]. Teoretisk set findes der flere forskellige måder til behandling af patienter med BPPV, og der er publiceret adskillige bud på manuelle manøvrer til behandling af de forskellige BPPV-subtyper [2, 3].

Repositionsmanøvrer står i kontrast til den medicinske behandling af neuritis vestibularis og Menières sygdom, som er to vigtige differentialdiagnoser ved otogen svimmelhed [4]. Repositionsmanøvrer er konservativ behandling overlegne, hvad angår behandling og remission af svimmelhedsanfald [5]. Som konsekvens heraf er den anbefalede kliniske praksis for BPPV-håndtering netop canalith repositioning procedures, som har til formål at befri den afficerede buegang for debris [1, 5]. Dix-Hallpikes (DH)-test anvendes til diagnostik af øresten i bagerste (hyppigste) eller forreste buegang, mens Epley-manøvren anvendes til behandling af øresten i bagerste buegang, og de er vigtige at kende for alle læger. Repositionering af otolitter kan dog være udfordrende. De kliniske rammer, lægens færdigheder og patientfaktorer kan alle kompromittere udførelsen af repositionsmanøvren [6, 7], og ikke alle patienter med BPPV opnår adækvat behandling med de konventionelle manøvrer [1]. Inden for det seneste årti er flere repositionsstole blevet introduceret til både diagnostik og behandling af BPPV [8, 9]. TRV-stolen (Interacoustics, Danmark; TRV efter den franske læge Thomas Richard-Vitton) er en manuelt drevet mekanisk enhed, som kan rotere 360 grader i to planer, hvilket muliggør rotation i planerne for de enkelte buegange [8].

TRV-stolen har flere fordele frem for traditionelle procedurer [8, 10], hvilket er påvist i flere videnskabelige undersøgelser [11-13], og den er nu blevet et vigtigt redskab i flere regioner i Danmark. Fordelene er: forbedrede analytiske muligheder, muligheder for standardiserede testbetingelser, ubegrænset 360 graders-manøvrering, behandling, der direkte matcher de afficerede buegange, nøjagtige bevægelser og gentagelser samt mere sikker håndtering. Indikationen for håndtering i TRV-stolen er præcis udredning af uafklaret BPPV og behandling af behandlingsresistent BPPV.

Rigshospitalet anskaffede TRV-stolen i 2013, ansporet af god erfaring med en anden repositionsstol (Epley Omniax Chair (EO), Vesticon, USA) [13]. Danske læger fra hele landet, navnlig otologer, alment praktiserende læger og neurologer, henviser dagligt patienter til repositionsstole med henblik på videre udredning eller behandling af ørestenssygdom. I dag forefindes TRV-stolen på flere øre-næse-halsafdelinger.

Repositionsstole er for længst blevet den foretrukne tilgang til diagnostik og behandling af patienter med BPPV i de større svimmelhedsklinikker. Trods stigende interesse for TRV-stolen er en trin for trin-guide aldrig før blevet offentliggjort.

Formålet med artiklen er at bringe den nyeste status på BPPV-behandling i Danmark og at fremstille en detaljeret og stringent trin for trin-manual til de praktiske og tekniske aspekter, som er forbundet med at benytte TRV-stolen ved de mest hyppige varianter af BPPV.

Tilgangen til anvendelse af TRV-stolen er baseret på modificerede udgaver af personlige instruktioner fra Thomas Richard-Vitton, da han besøgte Rigshospitalet, og egne erfaringer.

UDREDNING OG BEHANDLING

Den indledende kliniske screening inkluderer en detaljeret anamnese (for størsteparten bevægelsesudløst, anfaldsvis, kortvarig rotatorisk svimmelhed), neurootologisk undersøgelse og audiometri. I tilfælde af mistanke om BPPV bliver patienten undersøgt i TRV-stolen.

Patienten fikseres med hovedbånd, skulderpuder, brystbælte og benspænder. Patienten bliver udstyret med videonystagmograf (VNG, Interacoustics, Danmark), som ud over at forhindre visuel fiksering muliggør optagelse, analyse og elektronisk journalføring af øjenbevægelserne under undersøgelsen. Øjenbevægelserne transmitteres live til en skærm.

Rotation af patienten opnås ved manuel håndtering af TRV-stolen i forudindstillede planer. Opsætning, diagnosticering og behandling varer for en nyhenvist patient omtrent tredive minutter.

I tillæg til de klassiske manøvrer kan man med TRV-stolen udføre potenserede »chok«–behandlinger, som består af manuelt forcerede slag af stolens ydre ring, i hvilken patienten er fikseret, i samme plan som den afficerede buegang. Stolen er manuelt accelereret og bringes til et øjeblikkeligt ophør af bevægelse, når stødabsorberingen i gulvbeslaget rammes. Det er vores erfaring, at disse chok er effektive til at facilitere løsning og bevægelse af otolitmaterialet.

Hvis man har mistanke om BPPV hos en patient, kan man udføre DH [14]. Med denne manøvre undersøger man for otolitter i de bagerste buegange (p-CAN), hvor de er hyppigst forekommende, og for otolitter i de forreste buegange.

Benign paroksysmal positionel vertigo
i bagerste buegang

Patienten roteres 45 grader til den side, hvor man har mistanke om patologi, således at der undersøges for otolitter i den ipsilaterale posteriore buegang og den kontralaterale anteriore buegang. Hvis ingen nystagmus fremprovokeres efter 30 sekunder ved kipning 120 grader, testes patienten på den modsatte side.

Hvis DH-manøvren fører til kortvarig geotrop torsionel og up-beat-nystagmus, vil diagnosen være posterior CAN (p-CAN). Hvis DH fører til længerevarende geotrop torsionel og up-beat-nystagmus, er diagnosen posterior CUP (p-CUP). Behandling igangsættes umiddelbart efter fund af diagnosen [15].

Behandling af benign paroksysmal
positionel vertigo i bagerste buegang

Behandlingen foretages som følger: 1) Ved at tage udgangspunkt i DH’s slutposition med nedadhængende hoved startes Epley-manøvren [2] i 45 grader til den afficerede side (Figur 1). 2) Tre chok appliceres inden for ti sekunder. Trinvis og kontinuerlig rotation af patienten 45 grader fem gange i alt mod den raske side. 3) Når 225 graders-rotation nås ved Epley-manøvren, appliceres tre chok inden for ti sekunder. Patienten forbliver i denne vinkel i 30 sekunder efterfulgt af returnering til lodret position. 4) Ved behandling af CUP-varianten afrundes hver 45 graders rotation med tre på hinanden følgende chok inden for ti sekunder.

Benign paroksysmal positionel
vertigo i laterale buegang

For at undersøge for otolitter, der er lokaliseret til de laterale buegange, fortsættes der med lateral buegangstestning [16, 17]. Diagnosen beror på de kliniske fund af subjektiv vertigo, nystagmusorientering, nystagmusvarighed og hastigheden af den horisontale nystagmus’ langsomme fase. Patienten placeres i rygleje og roteres 90 grader mod den formodede raske side. Herefter roteres patienten 180 grader mod den modsatte side. Øjenbevægelserne observeres kontinuerligt på en skærm, samtidigt med at patientens subjektive symptomer evalueres.

Patienten diagnosticeres med horisontal CAN (h-CAN), hvis der indtræder forbigående geotrop horisontal nystagmus med latens i begge laterale buegangsplaner. Ved kontinuerlig apogeotrop horisontal nystagmus uden latens gives diagnosen horisontal CUP (h-CUP).

Til diagnostik af, på hvilken side patienten har BPPV, er den syge side ved h-CAN den med den ipsilateralt hurtigere (langsom fase) nystagmus end den kontralaterale side. Ved h-CUP gælder omvendt, at den syge side er den med den ipsilateral langsomste (langsom fase) nystagmus.

Behandling af benign paroksysmal
positionel vertigo i laterale buegang

Behandlingen foretages som følger: 1) Proceduren starter til den afficerede side (Figur 2). Trinvis barbecuerotation [16-18] udføres med patienten positioneret i ryglejestilling vippet 45 grader til den syge side. Tre chok påføres. 2) Patienten roteres kontinuerligt 45 grader fire gange til i alt 180 grader i retningen væk fra den afficerede side. Afslutningsvist gentages tre chok. 3) Ved behandling af h-CUP foretages der en supplerende rotation på 45 grader (i alt fem rotationer), og hver enkelt rotation ledsages af tre chok.

Anterior benign paroksysmal positionel vertigo

Forreste buegangs-BPPV er en sjælden og flygtig tilstand, som sædvanligvis passerer spontant. DH-manøvre vil vise down-beat og torsionel nystagmus, og CUP-varianten vil føre til længerevarende nystagmus. Denne variant kan kræve en potenseret Epley-manøvre som ovenfor beskrevet [15].

Multikanal benign paroksysmal positionel vertigo

BPPV kan manifestere sig som multikanal (unilateral) eller bilateral involvering af buegangene. Disse komplekse tilfælde udgør op mod 25% af patientpopulationen [13] og kan give uensartede objektive fund, som kan være vanskelige at tolke. De generelle principper for behandling er følgende: Behandling af løse otolitter prioriteres før behandling af fastsiddende otolitter. Kombineret p-CAN og h-CAN behandles som p-CAN, og kombineret p-CUP og h-CUP behandles som p-CUP.
I tilfælde af bilateral affektion skal behandlingen fokuseres primært på den mest syge side, idet denne behandling ofte vil have simultan effekt på modsatte side. Multikanal-BPPV kræver ofte et højere antal behandlinger end enkeltkanal-BPPV.

Opfølgning

Efter behandlingsinterventionen bookes patienten rutinemæssigt til en kontroltid ca. to uger senere. Ved denne opfølgning evalueres symptomer og objektive fund. Hvis der fortsat er objektive tegn på BPPV, gentages repositionsbehandlingen. Hvis der er tilfredsstillende remission (anamnestisk symptomfrihed og ingen svimmelhed eller positionsudløst nystagmus), kan det ambulante forløb afsluttes.

DISKUSSION

TRV-stolen gør det muligt for os at diagnosticere og behandle patienter med visse komorbiditeter, som gør det svært at gennemføre eller er kontraindiceret ved manuelle procedurer. Disse tilstande er svær overvægt, høj alder, neuromuskulære lidelser, stivhed i nakken, whiplashsyndrom og reumatoid artritis [17, 19]. Vi har ikke erfaret nogle alvorlige bivirkninger eller komplikationer i forbindelse med behandling med TRV-stolen, og vi betragter stolen som sikker at arbejde med. Behandlingen kan dog inducere kvalme [11] og kortvarig vertigo, som anses som et tegn på korrekt behandling ligesom ved manuelle repositionsmanøvrer (liberatorisk vertigo). Enkelte patienter kan endvidere føle angst op til behandling pga. f.eks. klaustrofobi. De klassiske manuelle repositionsmanøvrer på leje er netop kendt for at forårsage lignende reaktioner eller bivirkninger, herunder kvalme, opkastning, nakkestivhed og canal switch [1, 7, 20, 21].

TRV-stolen har enkelte relative kontraindikationer (angsttilstande) og absolutte kontraindikationer (cerebrale aneurismer og nylig intracerebral hæmoragi).

Selvom TRV-stolen ligner EO-systemet, er der flere vigtige forskelle. TRV-stolen skal håndteres manuelt og har omtalte impact feature eller chokfunktion ulig EO, som er elektrisk styret og i stedet for TRV-stolens potenserede funktion benytter en oscillator placeret på mastoidet. TRV-stolen fylder en smule mindre og er væsentlig mindre bekostelig.

Den manuelle Epley-manøvre er en omkostningseffektiv behandlingsmulighed i primærsektoren, og beherskelse af denne disciplin er højst tilrådelig [6, 20, 21, 22].

Det er vores erfaring, at TRV-behandling ikke altid er nødvendig ved typiske tilfælde af posterior (og eventuelt lateral) CAN, som udgør hovedparten af »krystalsygdommene«. Således må det anbefales, at det i
primærsektoren bliver muligt at foretage BPPV-undersøgelse og -behandling for bagerste ørestenstilfælde, som foretaget korrekt kan have en succesrate på ca. 90% [1, 2]. I et tertiært center som Rigshospitalet modtager man dagligt de mest refraktære patienter med BPPV, hvilket gør TRV-stolen til et værdifuldt aktiv. Henvisning til behandling i TRV-stolen er indiceret ved stærk mistanke om BPPV efter udredning med en konventionel metode, og hvor patienten ikke responderer tilfredsstillende på manuelle procedurer.

Fremtidige studier bør adressere BPPV-behandling i TRV-stolen over for en kontrolgruppe i prospektive randomiserede studier. Desuden kræver repositionsmanøvrerne yderligere evaluering med henblik på at bestemme styrken og antallet af den potenserede funktion.

KONKLUSION

TRV-stolen er af stor værdi i behandlingen af refraktær BPPV, multikanal-BPPV, bilateral BPPV og i diagnostik ved mistanke om BPPV. TRV-stolen er anvendelig i tilfælde, hvor manuelle repositionsmanøvrer er kontraindicerede. I denne artikel leveres en systematisk trin for trin-vejledning i håndteringen af de forskellige BPPV-subtyper i TRV-stolen.

Korrespondance: Niels West. E-mail: westniels@gmail.com.

Antaget: 12. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. juni 2017

Interessekonflikter: