Behandling af blødende øsofagusvaricer med selvekspanderende metalstenter

Regelret behandling af blødende øsofagusvaricer (med vasoaktive stoffer, antibiotika og endoskopi) fører oftest til blødningsstop. Ved svigt foretages ballontamponade med Sengstakensonde [1]. Behandlingen er begrænset til 12 timer eller allerhøjst få døgn og kan bl.a. føre til luftvejsobstruktion og øsofagusruptur og er meget ubehagelig for patienten. Der er brug for at råde over andre muligheder, hvis tamponaden ikke er effektiv, eller hvis det ikke er muligt at ophøre med den. Selvekspanderede metalstenter (SEMS) bruges til behandling af striktur i øsofagus og er for nylig beskrevet anvendt som behandling af blødende øsofagusvaricer, hvor konventionel behandling har fejlet [2]. Vi har anvendt SEMS til dette formål.

Sygehistorier

I. En 77-årig mand med alkoholisk cirrose og hæmatemese (hæmoglobin 4,4 mmol/l (referenceinterval: 8,4-10,8 mmol/l)) blev umiddelbart behandlet med blodtransfusion, terlipressin og ciprofloxacin. En akut endoskopi viste blødning fra grad 3-øsofagusvaricer, og der var kortvarig hæmostase efter ligatur. Herefter var der kontinuerlig blødning trods terlipressin, intermitterende brug af Sengstakensonde og gentagen endoskopi. Efter tre døgn blev der anlagt SEMS (SX-Ella-Danis diameter 25 mm, længde 135 mm, ELLA-CS Company, Hradec Kralove, Tjekkiet) (Figur 1). Herefter var der hæmostase. Terlipressin blev seponeret, og patienten fik peroral ernæring. Ultralyd viste, at transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) var muligt. Patienten fik imidlertid respirationsinsufficiens og sepsis med multiorgansvigt og døde 11 dage efter indlæggelsen, otte dage efter stentningen.

II. En 34-årig kvinde, der var i 20. graviditetsuge og havde autoimmun cirrose og hæmatemese (hæmoglobin 3,8 mmol/l (referenceinterval: 7,4-9,6 mmol/l)) blev på vital indikation behandlet med terlipressin og octreotid. Endoskopi viste grad 3-øsofagusvaricer, der blev skleroseret. Der var fortsat svær blødning trods Sengstakensonde, og patienten blev overflyttet mhp. TIPS. En endoskopisk ligatur blev ikke blev anset for at være sikker pga. forudgående skleroterapi. Der blev anlagt en SEMS (covered esophageal stent with SHIM anti-reflux valve Hanarostent diameter 22 mm, længde 160 mm, M.I. Tech Co., Seoul, Korea). Der var hæmostase, de vasoaktive stoffer blev seponeret, patienten spiste efter to timer, og efter to dage blev der anlagt TIPS. Pga. af fosterdød blev der udført evacuatio uteri. Stenten blev fjernet endoskopisk, og patienten blev udskrevet.

Diskussion

SEMS som en bro til elektiv TIPS er en ny mulighed for behandling af blødende øsofagusvaricer, som ikke kan kontrolleres med standardbehandling. I sygehistorie 1 brugte vi en Ella-Danis-stent, som er specielt udviklet til variceblødning og anlægges uden gennemlysning og endoskopi. I sygehistorie 2 brugte vi en stent, der er udviklet til at behandle striktur i øsofagus, fordi det ikke var muligt at fremskaffe yderligere en »varicestent«. Ella-Danis-stenten kompromitterer ikke blodforsyningen til øsofagusvæggen[3], pga. dens udformning er der mindre risiko for migrering/displacering, den kan ligge i 14 dage, og den fjernes endoskopisk med et enkelt udstyr.

Stentning til blødningskontrol hviler på et beskedent erfaringsgrundlag, men i det mindretal af blødninger, hvor standardbehandling ikke medfører hæmostase, kan stentning muligvis give et tidsvindue til at vurdere patienten mhp. varig behandling af den portale hypertension, typisk med TIPS. Det er bemærkelsesværdigt, at der i de refererede tilfælde var langvarig kontinuerlig intraktabel blødning, og at der fra stentningen var hæmostase. Muligvis havde det kliniske resultat været gunstigere, hvis stentningen var foretaget tidligere.

På længere sigt kan man overveje, om SEMS helt eller delvist kan erstatte Sengstakensonden. Stentning lader til at være en mindre stressende begivenhed, hvilket antagelig reducerer risikoen for yderligere komplikationer og er mere tåleligt for patienten. Der kræves ikke overvågning i intensivt regi og evt. transport er mindre problematisk. Stentapparatets pris (omkring 10.000 kr.) er ikke begrænsende for brugen, men snarere omkostningseffektivt sammenholdt med reduktionen i omkostninger til overvågning og andre procedurer.

Jens F. Dahlerup, Medicinsk Hepato-gastroenterologisk Afdeling V, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus. E-mail: jdahl@as.aaa.dk

Antaget: 26. april 2007

Interessekonflikter: Ingen