Behandling af borderline personlighedsforstyrrelser

Emotionel ustabil personlighedsstruktur eller borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) medfører ofte et stort resurseforbrug i social- og sundhedsvæsenet [1, 2], ligesom kontakten med behandlere, herunder egen læge, kan være konfliktfyldt. BPD er desuden forbundet med betydelig subjektiv lidelse samt markant nedsat socialt og arbejdsmæssigt funktionsniveau, der ofte strækker sig over mange år. Lidelsen består af fire centrale problemområder [3]:

1. Mangelfuld impulsregulering, herunder vanskeligheder med at kontrollere vrede og tendens til selvskade

2. Ustabile relationer, der bl.a. præges af angst for at blive forladt

3. Identitetsforstyrrelser, manifesteret ved bl.a. stærkt svingende selvopfattelse og tomhedsfølelse

4. Stærke følelsesmæssige svingninger

BPD er desuden forbundet med markant forøget selvmordsrisiko. Det anslås, at op til 10% af BPD-patienter suiciderer. I alt 1-1,5% af den voksne befolkning opfylder de diagnostiske kriterier for BPD [4], og 65-75% af BPD-patienter er kvinder [5]. Prævalensen er højest i ungdomsårene og det tidlige voksenliv. Særligt de impulsive symptomer aftager ofte fra omkring 40-års-alderen, imens man fortsat vil se betydelig følelsesmæssig forpinthed og generelt nedsat funktionsniveau [6].

BPD manifesteres typisk i ungdomsårene eller det tidlige voksenliv, hvor eskalerende psykiske vanskeligheder sætter den unge bagud i forhold til sine jævnaldrende mht. uddannelse, etablering af nære relationer og normal udnyttelse af potentialer. Hyp-pigt ses en lang række komorbide lidelser, herunder især affektive lidelser, misbrug, spiseforstyrrelser, angsttilstande samt forskellige former for socialt utilpasset og selvskadende adfærd [7]. Det er typisk disse komorbide lidelser, der bringer den unge voksne i kontakt med behandlingssystemet, ikke den bagvedliggende BPD, som patienten typisk har ringe sygdomsindsigt omkring. En række af de vigtigste differentialdiagnoser er affektive (herunder bipolare) lidelser, alkohol- og stofmisbrug, attention deficit and hyperkinetic disorde r (ADHD), posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og andre personlighedsforstyrrelser. Det er stadig en udbredt opfattelse, at BPD er stærkt behandlingsresistent. Dette er imidlertid ikke korrekt. Behandling af BPD er dog forbundet med en række særlige udfordringer, som bl.a. knytter sig til, at BPD-patienten ubevidst ofte udspiller sine interpersonelle vanskeligheder i interaktionen med behandlere, hvorfor psykoterapeutisk behandling bør varetages af specialtrænet personale.

I de senere år er der fremlagt en række - heraf flere manualiserede - modeller til intensiv og fokuseret psykoterapeutisk behandling af BPD: Mentalise-ringsbaseret terapi (MBT) [8], dialektisk adfærdsterapi (DAT) [9], skemafokuseret terapi [10] og overføringsfokuseret terapi [11]. Desuden er der udviklet et program for struktureret færdighedstræning ved BPD [12]. Aktuelt må MBT og DAT betragtes som de mest udbredte og empirisk bedst understøttede behandlingsmodeller. I en randomiseret og kontrolleret effektundersøgelse [13, 14] har man fundet, at MBT har betydeligt større effekt end treatment as usual (TAU) på en lang række mål for behandlingsudbytte, og at denne forskel øges i en femårs followup-periode. Man har i en række randomiserede undersøgelser fundet, at DAT har klart bedre effekt end forskellige former for TAU [15, 16]. Langtidseffekten af DAT til behandling af BPD er imidlertid stadig underbelyst. I det seneste Cochrane review [17] konkluderes det, at alle psykoterapeutiske behandlinger af BPD fortsat må betragtes som eksperimentelle, da de foreliggende randomiserede og kontrollerede studier er for få og for små. Man skal imidlertid være opmærksom på, at denne konklusion bygger på en gennemgang af effektstudier, der er fremlagt indtil 2003 og således ikke tager højde for, at der i de senere år er fremlagt en række effektstudier af især DAT og langtidseffekten af MBT. Fokuseres der alene på antallet af fremlagte effektstudier, er DAT-behandlingen aktuelt bedre empirisk understøttet end MBT, og der er i særlig grad brug for flere undersøgelser, som kan belyse effekten af MBT. Omvendt bygger MBT på en mere dybtgående og konsistent forståelse af BPD-lidelsen - MBT-modellen rummer en langt mere udfoldet forståelse af BPD-forstyrrelsens kompleksitet. Desuden er MBT-behandlingen udviklet med henblik på specifik behandling af BPD, imens DAT oprindeligt primært er udviklet som en metode til korterevarende behandling af svært selvskadende og suicidale patienter. Elementer fra både DAT og MBT har efterhånden en vis udbredelse blandt danske BPD-behandlere, imens der stadig kun er relativt få specialklinikker, som arbejder mere systematisk med de to behandlingsmodeller. I det følgende præsenteres hovedelementerne i mentaliseringsbaseret psykoterapi.

Mentaliseringsbaseret psykoterapi

Den mentaliseringsbaserede behandling søger at udvikle og stabilisere BPD-patientens evne til at mentalisere; evnen til at tænke realistiske og nuancerede tanker om hvordan egne og andres reaktioner kan hænge sammen med indre mentale tilstande; forestillinger, følelser, intentioner, impulser mv. Denne evne til at forstå andre indefra og sig selv udefra spiller en afgørende rolle for regulering af affekter/impulser, etablering af modne relationer samt forståelse af sig selv, egen identitet og andre. Hos den typiske BPD-patient er mentaliseringsevnen mangelfuldt udviklet og skrøbelig - den bliver markant forringet, når personen er under pres, særligt i forbindelse med følelsesmæssig arousal i mellemmenneskelige relationer. Nedsat mentaliseringsevne kan bl.a. relateres til forstyrrelser i de tidlige tilknytningsrelationer og traumatiske oplevelser i opvæksten.

Målet med MBT er at træne BPD-patientens evne til at registrere og forstå egne følelser, at forestille sig, hvad andre tænker og føler samt gøre sig tanker om, hvordan egen og andres adfærd kan være forbundet med mentale tilstande.

Når en patient f.eks. fortæller om en betydningsfuld oplevelse eller en aktuel hændelse, som er emotionelt belastende, søger behandleren at forhindre, at BPD-patientens skrøbelige mentaliseringsevne bliver yderligere forringet. Dette sikres bedst gennem støttende og empatiske spejlinger af, hvordan patienten har det i den konkrete situation (Figur 1 , niveau 1). Efter således at have skabt ro på den emotionelle front, søger behandleren at få tegnet et detaljeret -billede af patientens subjektive oplevelse og følelser (niveau 2). Behandleren ser/hører og validerer/bekræfter patientens subjektive oplevelse som betydningsfuld og »rigtig" for patienten - og som forståelig i lyset af patientens situation og historie; f.eks.: »Når du oplever, at jeg ikke tager dig alvorligt, kan jeg godt forstå, at du bliver så vred«. Først derefter kan den fælles opmærksomhed ganske langsomt forskydes til, hvordan man kan forstå baggrunden for egen og andres adfærd - og hvordan andre kan have opfattet den samme hændelse (niveau 3). Desuden skabes forbindelser imellem mentale tilstande (hvordan patienten/andre har det), subjektive oplevelser (hvad patienten/andre oplever) og adfærd (patientens/andres adfærd), ligesom aktuelle hændelser forbindes med andre tilsvarende situationer i patientens liv (niveau 4). Den fælles opmærksomhed rettes således mod mentale tilstande, og hvordan menneskers handlinger kan hænge sammen med mentale tilstande: »Hvorfor tror du, at din kæreste sagde og gjorde det?«. Man søger at stimulere patientens nysgerrighed omkring baggrunden for egen og andres adfærd - »Gad vide hvorfor du sagde og gjorde det i den situation« - og katalyserer patientens refleksion omkring mentale tilstande, bl.a. ved brug af dynamiske kædeanalyser, hvor patient og behandler sammen undersøger og gør sig tanker om, hvad der helt konkret sker i situationer, hvor patientens vanskeligheder med at forstå egne og andres reaktioner udspiller sig. Samtidig opfordres patienten til at betragte samme hændelse/oplevelse fra flere forskellige perspektiver - »Kunne der være andre grunde til, at din læge ikke udskriver den medicin, du ønsker, end at han vil straffe dig/ikke kan forstå, hvordan du har det?«.

Behandleren er løbende opmærksom på, hvordan patientens vanskeligheder manifesteres i behandlingsrelationen her-og-nu - i overføringen og modoverføringen - og benytter de således opnåede observationer og informationer om patienten som baggrund for sine interventioner. Mere intensivt arbejde med behandlingsrelationen - mentalisering af, hvad der udspilles i overføringen (niveau 5) - anvendes først efter, der er etableret en bæredygtig behandlingsalliance og altid først efter empatiske og validerende interventioner.

Klinik for Personlighedsforstyrrelser ved Århus Universitetshospital er specialiseret i behandling af BPD. Halvdelen af klinikkens patienter tilbydes mentaliseringsbaseret kombinationsbehandling, der består af individuel og gruppeterapi (begge en gang om ugen). Den anden halvdel tilbydes mentaliseringsbaseret gruppeterapi en gang om ugen. Alle tilbydes desuden psykoedukation og medicinsk behandling i overensstemmelse med seneste American Psychiatric Association (APA)-anbefalinger. De to behandlingstilbud indgår i en randomiseret undersøgelse af behandlingseffekt [18].

Medicinsk behandling og hospitalsindlæggelse

Aktuelt foreligger der ikke sikker empirisk evidens for, at medicinsk behandling har effekt på BPD-lidelsens fire centrale problemområder. Psykoterapi er førstevalg til behandling af BPD (eventuelt kombineret individuel og gruppeterapi), suppleret med psykoedukation og medicinsk behandling af komorbide lidelser. Der er en vis evidens for, at medicinsk behandling kan bidrage til behandlingen af særligt komorbid depression ved BPD [19, 20]. Der er ingen indikation for langvarig antipsykotisk behandling. Desuden bør benzodiazepinbehandling generelt undgås bl.a. pga. betydelig risiko for afhængighed.

Selv om BPD-patienter ofte befinder sig i en form for »permanent alarmtilstand«, og man som behandler kan få en oplevelse af, at hvis ikke man »gør noget« hurtigst muligt, vil der »ske noget forfærdeligt« - at patienten suiciderer, bliver voldelig - er det vigtigt, at man så vidt muligt har den ro, som patienten ikke har - at man forsøger at forstå baggrunden for patientens desperation - og kun hospitalsindlægger ved overhængende suicidalfare [3]. Desuden skal man være opmærksom på, at medicinsk behandling ikke bør igangsættes eller ændres på baggrund af en sådan »alarmtilstand« hos patienten - en alarmtilstand der naturligvis påvirker omgivelserne, herunder den medicinordinerende læge.

Carsten René Jørgensen , Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, DK-8240 Risskov. E-mail: carsten@psy.au.dk

Antaget: 2. september 2009

Først på nettet: 1. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Van Asselt ADI, Dirksen CD, Arntz A et al. The cost of borderline personality -disorder: societal cost of illness in bpd-patients. Eur Psych 2007;22:354-61.
2. Bender DS, Dolan RT, Skodol AE et al. Treatment Utilization by Patients with Borderline-personality Disorders. Am J Psych 2001;158:295-302. Black DW, Blum N, Pfohl B et al. Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. J Pers Disord 2004;18:226-39.
3. Jørgensen CR. Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og behandling af borderlinelidelser. 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag, 2009.
4. Mattia JI, Zimmerman M. Epidemiology. I: Livesley WJ (ed.). Personality disorders. theory, research, and treatment. New York: Guilford, 2001:107-23.
5. DSM-IV-TR. Washington: American Psychiatric Association, 2000.
6. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB et al. The subsyndromal phenomenolgy of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study. Am J Psych 2007;164,:929-35.
7. Pfohl B. Comorbidity and borderline personality disorder. I: Zanarini MC, red. Borderline personality disorder. New York: Taylor & Frances, 2005:135-54.
8. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. -mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press, 2004.
9. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford, 1993.
10. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. New York: Guilford, 2003.
11. Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. psychotherapy for borderline personality. focusing on object relations. Washington: American Psychiatric Publishing, 2006.
12. Blum N, John DS, Pfohl B et al. Systems training for emotional predictability and problemsolving (STEPPS) for outpatients with borderline personality -disorder. A Randomized Controlled Trial and 1 Year Follow-up. Am J Psych 2008;165:468-78.
13. Bateman A, Fonagy P. effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder. A randomized controlled trial. Am J Psych 1999;56: 1563-9.
14. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-up of patients treated for borderline -personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment-as-usual. Am J Psych 2008;165:631-8.
15. Verheul R, Van den Bosch LMC, Koeter MWJ et al. Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. 12-month, randomised clinical trial in Netherlands. Br J Psych 2003;182:135-40.
16. Linehan MM, Comtois KA, Murray et al. Two-year randomized controlled trial and followup of dial ectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psych 2006;63:757-66.
17. Cochrane collaboration psychological therapies for people with borderline -personality. The Cochrane Library 2007a. New York: Wiley, 2007.
18. Jørgensen CR, Kjølbye M, Freund C et al. Level of functioning in borderline -patients. Nord Psych 2009;61:42-60.
19. Cochrane Collaboration. Pharmacological Interventions for People with -Borderline Personality. The Cochrane Library 2007b. New York: Wiley, 2007.
20. NICE. Nice Clinical Guideline 78. Borderline personality disorder: Treatment and management. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.