Behandling af brandskader

I 2014 blev ca. 300 patienter med brandskader indlagt til behandling på Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet. Patienter, der indlægges med brandskader, har ofte været hos
en eller flere læger forud for visiteringen til brandsårsafdelingen, hvilket betyder, at behandlingen er påbegyndt på skadesstedet, på skadestuen eller i almen praksis.

Brandsårsafdelingen har gennem 2014 revideret kliniske retningslinjer og vejledninger for behandling
af brandskader, så behandlingen nu ligger tættere op ad internationale standarder. Desuden er vejledningerne for den primære behandling forsøgt simplificeret for at opnå korrekt behandling af patienterne hele vejen fra skadested til brandsårsafdelingen. Denne simplificering af behandlingsprincipperne skyldes erfaringer med modtagelse af patienter, hvor en misforstået primærbehandling har ført til et mere kompliceret patientforløb. Det, der som oftest medfører fejl i den primære behandling, er: upræcis vurdering af skadens størrelse og dybde (grad), voldsom afkøling af patienterne (hypotermi) og svær overhydrering i et forsøg på at væskeresuscitere store forbrændinger.

Formålet med denne artikel er at skitsere ændringerne i behandlingen af brandskader, og samtidig gøre den primære brandsårsbehandling mere overskuelig for behandlerne både på skadestedet, på skadestuen og i almen praksis. Med dette håber vi at kunne forebygge misforståelser i behandlingen og sikre korrekt håndtering af brandskader.

MODTAGELSE AF EN FORBRÆNDT PATIENT

En forbrændt patient er primært en traumepatient og skal derfor vurderes ud fra skadesmekanismen og behandles ud fra airway, breathing and circulation-principperne. Herved undgår man, at ledsagende traumer eller komplikationer overses [1]. Så omend skaden kan se dramatisk ud, kan der skjule sig mere livstruende skader og tilstande, som kræver opmærksomhed først. De skader og komplikationer, som man skal være opmærksom på ved brandskader, ses i Tabel 1 [1, 2].

VURDERING AF BRANDSKADEN

Vurdering af brandskadens udbredelse og dybde er særdeles vigtig i forhold til korrekt behandling. Det
er velkendt, at især estimering af brandskadens udbredelse skaber problemer [3].

Brandskadens dybde

Brandskader opdeles traditionelt i fire typer: epidermale brandskader (førstegrad), som også kendes fra solskoldninger, dermale brandskader, der inddeles i overfladiske og dybe (overfladisk og dyb andengrad) og subdermale brandskader (tredjegrad) [4]. Det er vigtigt at kunne skelne dem fra hinanden, da dybden har betydning for behandlingen, den spontane opheling og på længere sigt det kosmetiske resultat.

Laser Doppler imaging

Patienter med dybe brandskader kan have behov for operation. Vurdering af, om andengradsbrandskader er overfladiske eller dybe, er udfordrende for klinikeren. Overfladiske skader heler spontant på 14 dage uden
væsentlig ardannelse, hvorimod dybe brandskader har en flere uger lang helingstid og altid heler med ardannelse [5]. Som noget nyt evalueres alle patienter, der indlægges på Rigshospitalets brandsårsafdeling med
laser Doppler imaging (LDI). Formålet er at optimere patientforløbet. Skanningen gør det muligt at skelne de operationskrævende fra de ikkeoperationskrævende brandskader [6]. Så hvor man førhen afventede spontan heling af de overfladiske skader, og derefter opererede de dybe skader efter 14 dage, forsøger man nu at operere de patienter, der har behov for det, så tidligt i forløbet som muligt mhp. at forkorte deres indlæggelsestid.

Ved LDI skannes huden ned gennem dermis, og skanneren registrerer de røde blodlegemers bevægelse som et udtryk for vævets perfusion [7]. Apparatet oversætter den målte perfusion til farvekoder, som indicerer vævets helingspotentiale (Figur 1). Blå farve viser den laveste perfusion, som både ses i intakt hud og ved dybe forbrændinger. LDI har vist sig at have en høj sensitivitet på 95-100% [8] i vurderingen af brandskaders dybde og kan udføres i tidsrummet 48-96 timer efter skaden.

Brandskadens udbredelse

Vurdering af brandskadens udbredelse angives i procent af total body surface area (TBSA). Vurderingen
er vanskelig [9] og tager ofte tid. Der medregnes kun dermale og subdermale brandskader. Epidermale brandskader medregnes ikke.

Estimering af total body surface area

Traditionelt set anvendes niprocentreglen og Lund-Browders diagram [10] (Figur 2). Ved alle metoder er der høj interobservatørvariation [11]. Som en hjælp kan man anvende patientens håndfladestørrelse, som svarer til 1% af TBSA. Det anbefales, at der anvendes
et skema med indtegning af forbrændingen baseret
på enten niprocentreglen eller Lund-Browders dia-
gram for at sikre en korrekt udregning af større brandskader.

SKADEBEHANDLING

Skylning med køligt vand har til formål at minimere skaden af den termiske energi, der er afsat i vævet, og at virke smertestillende. Følgende rekommandationer er baseret på eksperimentelle dyrestudier.

Vandtemperatur

Det anbefales at bruge vand på 12-16 °C i den første halve time. Herefter kan temperaturen reguleres til den mest behagelige temperatur. Skylning med vand under 8 °C forværrer skaden i vævet pga. hypotermi med heraf følgende karkonstriktion og hypoksi [12].

Varighed

Det anbefales, at skylning med vand iværksættes straks efter, at skaden er opstået [13]. Afkøling ud over 30 min har ikke vist gavnlig effekt på ophelingstid og ardannelse, hvis skylningen er påbegyndt umiddelbart efter brandskaden. Hvis skylningen først påbegyndes med en forsinkelse på op til tre timer, er der også påvist effekt, men her anbefales det at skylle i flere timer. Hos normoterme patienter kan man med fordel skylle op til tre timer for at smertelindre [12].

Man skal altid være opmærksom på risikoen for hypotermi, som kan forværre patientens generelle tilstand og vanskeliggøre den videre behandling. Intravenøs indgift af kolde væsker vil yderligere øge risikoen for hypotermi. Patienter, der har brandskader og bliver udsat for hypotermi, har en højere mortalitet end patienter, der ikke bliver udsat for hypotermi [14]. Hos intuberede patienter, der ikke har behov for skylning for smertelindring, bør der kun skylles i 30 minutter for at undgå hypotermi.

VÆSKETERAPI

Patienter med store brandskader er i risiko for at få hypovolæmisk shock pga. frigivelse af elektrolytter og kolloider til det interstitielle rum samt frigivelse af vasoaktive stoffer, der øger karpermeabiliteten [15]. Den øgede karpermeabilitet medfører ødem. Ved brandskader > 20-25% TBSA forekommer ødemet ikke kun i relation til det forbrændte område, men i hele kroppen.

Indikation

For at forebygge hypovolæmisk shock påbegyndes væsketerapi ved anden- og tredjegradsbrandskader med TBSA > 15% hos voksne og hos børn ≥ 15 år samt ved TBSA > 10% hos børn ≤ 14 år. Alle patienter med behov for væskebehandling overflyttes til Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital i henhold til specialeplanen.

Væskeberegning

Den væskemængde, der skal gives i det første døgn, beregnes ud fra Parklands formel: 4 ml × TBSA-procent × patientens vægt [16]. I første periode (0.-8. time) gives halvdelen af denne væske. I anden periode (8.-24. time) gives den anden halvdel. Hos børn < 7 år suppleres med Ringerlaktat i det første døgn ud fra formlen: 1.500 ml × overfladeareal [17].

Vurdering af væskebehandlingen

Væskemængden er vejledende, og resultatet af den korrekte væskemængde afspejler sig i timediuresen (TD). Resusciteringen skal derfor foregå balanceret, og hos voksne bør TD være 0,5-1 ml/kg og hos børn (< 30 kg) 1-2 ml/kg. Manglende urinproduktion bør medføre en sekundær gennemgang af patienten med ny kontrol af puls, blodtryk, brandskadens udbredelse, tilført væske, oversete traumer og kateter à demeure-funktion.

Faldgruber

Både under- og overhydrering er associeret med øget morbiditet [16]. For at undgå hypovolæmisk shock ses der ofte en overhydrering af patienterne – et såkaldt fluid creep [18]. Overhydrering af patienterne øger risikoen for adult respiratory distress syndrome, multiorgansvigt, abdominal kompartmentsyndrom og forværring af ødemet [19-21].

OVERFLYTNING AF PATIENTER
MED STORE BRANDSKADER

Ved store brandskader er det vigtigt at kontakte en specialafdeling tidligt i forløbet. Som minimum bør man have orienteret sig om skadesmekanisme, komorbiditet, TBSA-procent, cirkulære brandskader og mulig inhalationsskade. For at få bedst mulige råd om behandling kan man med fordel tage foto af skaderne. Disse sendes til den vagthavende brandsårslæge efter aftale.

Hvis patienten kan overflyttes inden for to timer, kan man afstå fra Parklands væskeberegning og blot give: patienter < 5 år 125 ml Ringerlaktat pr. time, 6-14 år 250 ml Ringerlaktat pr. time og ≥ 15 år 500 ml Ringerlaktat pr. time

Tourniquet-effekt

Patienter med dybe cirkulære brandskader på ekstremiteter, hals og thorax er i risiko for at der udvikles tourniquet-effekt. Tourniquet kommer af det franske verbum tourner »at dreje« og beskriver et værktøj, der ved afklemning aflukker de store kar på en ekstremitet for at opnå blødningskontrol [22]. Samme effekt kan ses ved tredjegradsbrandskader, hvor huden bliver hård og ueftergivelig. I kombination med brandsårsødemet kan dette kompromittere blodforsyningen til f.eks. ekstremiteterne eller for thorax’ vedkommende mekanisk hindre respirationen [23]. Hvis der er tegn på tourniquet-effekt, er der behov for aflastende incisioner [24]. Før anlæggelse af disse bør den vagthavende brandsårslæge kontaktes for vejledning, medmindre der er tale om en hyperakut tilstand.

KONKLUSION

De kliniske retningslinjer for behandling af brandskader er for nylig blevet revideret mhp. tilpasning til internationale standarder, og samtidig har man simplificeret og præciseret den korrekte behandling af patienterne fra skadesstedet til ankomsten på brandsårsafdelingen. Der er lagt vægt på at mindske risikoen for hypotermi og dermed sænke mortaliteten for denne patientgruppe. Derfor bør skylning af brandskaderne hos intuberede patienter kun foregå i 30 minutter, hvor øvrige patienter med brandskader kan have gavn af op til tre timers skylning – hvis hypotermi samtidig kan undgås.

Vejledende bør alle patienter med brandskader, som ikke kan pakkes forsvarligt ind, indlægges uden skelen til brandskadens størrelse. Ved brandskader, der er nær grænserne for væsketerapi, skal patienterne transporteres til Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital. Påbegyndelse af væskebehandling kan ske efter simplificerede regler, hvis transporttiden til en specialafdeling er mindre end to timer. Endelig er det vigtigt at være opmærksom på TD, hvis man påbegynder væskebehandling efter Parklands formel, da væskeberegningen kun er vejledende, og væsken bør gives balanceret i forhold til TD for at undgå under- og overhydrering. Til brug i behandling af brandskader er der udarbejdet et flow chart (Figur 2), som kan give et overblik over behandlingen for både personalet på skadestuerne og i almen praksis.

Korrespondance: Christian Lyngsaa Lang.
E-mail: c.lyngsaa@gmail.com

Antaget: 25. juni 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. oktober 2015

Interessekonflikter: ingen.