Behandling af cancer recti i Danmark 1994-1999

Introduktion: Cancer recti hører til blandt de hyppigste kræftformer i Danmark, og overlevelsen er dårligere end i det øvrige Norden og det meste af Europa. I 1994 blev der etableret en national database for cancer recti (DCCG), og formålet med denne undersøgelse var at vurdere den præoperative diagnostik, den operative behandling og de kortsigtede resultater.

Materiale og metoder: I perioden fra den 1. september 1994 til den 31. august 1999 blev 5.034 patienter med nydiagnosticeret adenokarcinom i rectum indberettet til databasen fra kirurgiske afdelinger. Et datasæt vedrørende præoperativ diagnostik, behandling, sygdomsstadie og postoperativt forløb blev registreret. Databasens dækningsgrad blev vurderet gennem samkørsel med Cancerregisteret, og 30-dages postoperativ mortalitet blev beregnet efter samkørsel med Det Centrale Personregister.

Resultater: Databasens dækningsgrad var ca. 93%. I løbet af den femårige studieperiode blev et stigende antal patienter undersøgt for fjernspredning med røntgenundersøgelse af thorax og ultralydskanning af leveren. Sygdomsstadiet ændrede sig ikke gennem perioden, og 30% af patienterne kunne ikke opereres med kurativt sigte. Der blev ikke anvendt præoperativ strålebehandling for avanceret svulststadie i fornødent omfang, 45% af patienterne fik en permanent kolostomi, og 13% fik lækage efter en lav anterior resektion. Den postoperative 30-dages mortalitet var 7% i hele materialet og 12% efter anastomoselækage.

Diskussion: Forbedrede behandlingsresultater kræver, at fremtidige patienter i langt større omfang bliver strålebehandlet inden operation, og hyppigheden af anastomoselækage og postoperativ død bør nedbringes. En del af udgangspunktet før iværksættelse af den nationale kræftplan er nu fastlagt, og den løbende overvågning i DCCG's kolorektal cancer-database vil vise, om de ønskede forbedringer indtræder.

I Danmark er den aldersstandardiserede incidensrate pr. 100.000 personår for rectumcancer faldet fra 19,2 hos mænd og 12,0 hos kvinder i 1946 til hhv. 14,3 og 8,8 i 1999 [1]. Imidlertid hører den relative femårsoverlevelse på 37% hos mænd og 42% hos kvinder til blandt de laveste i Europa, og ligger 7-11 procentpoint under de øvrige nordiske landes [2, 3]. Denne forskel har været meget debatteret, og det er nødvendigt, at behandlingsresultaterne til stadighed forbedres. I 1994 etablerede Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) en national database for rectumcancer, og i 1998 udgav DCCG retningslinjer for diagnostik og behandling af sygdommen [4]. Vi ønsker hermed at beskrive den præoperative diagnostik, operative behandling, sygdomsstadie og de kortsigtede behandlingsresultater for perioden 1994-1999.

Materiale og metoder

I perioden fra den 1. september 1994 til den 31. august 1999 blev patienter med en primær rectumcancer af adenokarcinomtype lokaliseret fra 0 cm til 15 cm oppe i endetarmen anmeldt til databasen fra kirurgiske afdelinger. Foruden demografiske patientdata blev der indsamlet oplysninger om præoperativ diagnostik i form af røntgenundersøgelse af thorax og ultralydskanning af hepar, operativ behandling, sygdomsstadie og post-operativt forløb. Afdelingerne indberettede patienterne på et standardpapirskema, og alle skemaer blev gennemgået for fejl og mangler af en uafhængig kirurg, før data blev tastet ind i basen, ligesom der i databasen blev foretaget yderligere datavalidering. Databasens dækningsgrad blev vurderet gennem en sammenligning med antallet at patienter i Cancerregisteret for perioden 1995-1997, og 30-dages postoperativ mortalitet blev beregnet ved samkørsel med Det Centrale Personregister. De deltagende afdelinger blev i en årlig rapport orienteret om egne resultater i forhold til landsgennemsnittet.

Etik

Registeret er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Viborg og Nordjyllands Amter (j.nr. 2-16-4-1-94) og Registertilsynet.

Statistik

Simple sammenligninger blev foretaget med χ2 -test. Ændringer over tid blev undersøgt i en logistisk regressionsanalyse med korrektion for køn og alder, og denne analyse blev også anvendt til belysning af variable med indflydelse på præoperativ strålebehandling og anastomoselækage. Der blev valgt et signifikansniveau på 5%.

Resultater

Ved afslutningen af femårsperioden var der anmeldt 5.034 patienter til databasen. Tretten patienter måtte ekskluderes pga. insufficiente data, så materialet bestod af 5.021 patienter. Antallet af patienter i databasen for perioden 1995-1997 var 3.032 mod 3.262 i Cancerregisteret. Det anslås derfor, at databasens dækningsgrad var omkring 93%. Antallet af patienter, der fik foretaget præoperativ røntgenundersøgelse af thorax og ultralydskanning af leveren, steg signifikant gennem perioden (Tabel 1 ), men der var ingen reduktion i andelen af patienter med metastaser til disse lokalisationer. Hos 3.563 patienter var det muligt at vurdere tumor ved rektaleksploration, og 811 svulster blev bedømt som værende fikserede. I undersøgelsens første år blev der givet præoperativ strålebehandling til tre ud af 153 patienter før fjernelse af en fikseret svulst, og i det sidste år blev der givet præoperativ strålebehandling til 29 ud af 95 patienter (p< 0,05). Anvendelse af præoperativ strålebehandling faldt signifikant med stigende patientalder. 11% af mændene og 7% af kvinderne blev strålebehandlet (p< 0,05).

Elektiv kirurgisk behandling blev foretaget hos 94% af patienterne, 3% blev opereret akut, mens 3% enten ikke blev behandlet eller kun modtog lokal, pallierende behandling. Resektionstypen i relation til svulsthøjde fremgår af Tabel 2 . Rectumresektion blev foretaget hos 81% (variation 80-83%), og som det fremgår af Tab el 3 aftog anvendelse af abdominoperineal resektion til fordel for en stigning i Hartmanns procedure (p< 0,05). Resektion med anastomose blev foretaget hos 54% (variation 51-59%), mens anlæggelse af en midlertidig aflastning af en lav anastomose steg signifikant fra 9% til 21% gennem perioden. Ud fra præoperative undersøgelser, kirurgens peroperative observationer og histologisk undersøgelse af rectumresektatet kunne 70% (variation 69-72%) af operationerne klassificeres som kurative. Kun 33% af de fikserede tumorer kunne reseceres med kurativt sigte, når der ikke var givet præoperativ strålebehandling mod 54% efter forudgående strålebehandling (p< 0,05). Andelen af patienter i Dukes stadium A steg fra 13,4% til 15,5% gennem perioden (p< 0,05), de øvrige svulststadier ændrede sig ikke signifikant: 30% Dukes B (variation 28-32%), 27% Dukes C (variation 25-30%), 18% med fjernmetastaser (variation 17-20%), mens 11% ikke kunne klassificeres (variation 10-12%). Svulststadiet var uafhængigt af alder og køn. Hyppigheden af klinisk anastomoselækage var 13% (variation 12-15%) gennem perioden. Lækage opstod i 19% af anastomoserne, hvis svulsten sad 0-5 cm oppe, 16% ved en svulst 5-10 cm oppe og 9% ved en svulst 11-15 cm oppe (p< 0,05). Anastomoselækage indtraf hos 16% af mændene og hos 9% af kvinderne (p< 0,05). Med korrektion for tumorhøjde og køn fandtes der ingen indflydelse af alder, tumorstadie eller aflastende stomi på hyppigheden af anastomoselækage. Reoperation for anastomoselækage blev foretaget hos 52% af de patienter, der havde fået anlagt aflastende stomi, og hos 88% af dem, der ikke havde (p< 0,05). Den samlede 30-dages-mortalitet var 7% (variation 5-9%) og ændrede sig ikke gennem perioden. Mortaliteten var 6% efter elektiv kirurgi og 17% efter akut kirurgi. Der var ingen forskel på mortaliteten blandt kurativt og palliativt opererede patienter; der var heller ingen forskel blandt kønnene, men 12% af patienterne med anastomoselækage døde mod 5% uden denne komplikation (p< 0,05).

Diskussion

Den præoperative diagnostik blev forbedret gennem perioden, og afdelingerne levede i tilfredsstillende grad op til DCCG's anbefalinger. Næsten en tredjedel af patienterne havde fjernmetastaser, og anvendelsen af præoperativ strålebehandling før operation af fastsiddende svulst var utilstrækkelig. Der var en relativ høj forekomst af anastomoselækage, og denne komplikation var ledsaget af en høj dødelighed.

Observationer i en klinisk database kan give et sandt billede af den nationale status, hvis registreringsgrad og datakvalitet er tilstrækkelig høj. Vor dækningsgrad på 93% er særdeles tilfredsstillende i et internationalt perspektiv, men tallet er behæftet med usikkerhed. Således hviler vort skøn på en samkørsel med Cancerregisteret for cancer i »rectum«, men i registeret findes også en undergruppe benævnt »rektosigmoideum«, der er placeret sammen med cancer coli. En sådan gruppering er uhensigtsmæssig, og med henblik på sammenligninger med udlandet opfordrer vi til, at man også i Danmark kun skelner mellem »rectum« og »colon« med grænsen 15 cm over analåbningen.

Et minimum af præoperativ stadieinddeling er nødvendig især med henblik på valget mellem at forsøge kurativ operation eller give palliativ behandling hos disse ofte ældre patienter. Det er derfor tilfredsstillende, at praksis i stor udstrækning levede op til anbefalingerne. Rektal eksploration gav kun oplysninger om tumorfiksation til omgivelserne hos ca. 71% af patienterne. Denne vurdering er desuden subjektiv og ikke dokumenterbar, og tumorfiksation har betydelige konsekvenser i form af en længerevarende strålebehandling før operation. Da tumorstadiet var ens hos kønnene, er det interessant, at strålebehandling blev anvendt hyppigst hos mænd. En forklaring kunne være, at der ved rektal eksploration er en tendens til at bedømme en svulst som mere avanceret hos mænd pga. det snævre bækken. Fraset helt små, mobile svulster bør der af disse årsager foretages MR-skanning hos alle patienter, hvor resektion påtænkes [5, 6]. Betydningen af præoperativ strålebehandling for fastsiddende svulst er veldokumenteret [7], og vi fandt også, at strålebehandling bedrede muligheden for efterfølgende kurativ resektion. Der er ingen tvivl om, at for få patienter af begge køn fik præoperativ stråbehandling før forsøg på fjernelse af fastsiddende svulst, men spørgsmålet om i hvor høj grad kan ikke besvares præcist, fordi det i databasen ikke er muligt at skelne mellem de operationer, som havde tumorresektion som mål og dem, der måske fra starten kun var planlagt som en palliativ stomi.

Blandt de 4.084 patienter i vort materiale, som fik foretaget rectumresektion, blev der anlagt en anastomose hos 54%. I andre undersøgelser af store befolkningsgrupper angives 54-66% [8, 9], men også 83% er rapporteret [10]. Det skift, vi fandt fra abdominoperineal resektion mod Hartmanns procedure, kan måske tilskrives Bill Healds anbefaling af at undgå et perinealt sår for at forebygge risikoen for lokalt recidiv i bækkenbunden [11], selv om andre ikke har kunnet bekræfte, at et perinealt sår øgede risikoen for lokalrecidiv [12]. Total mesorektal excision blev her i landet indført i 1996, og da en af denne procedures konsekvenser er et større antal lave anastomoser, var det ikke overraskende, at antallet af aflastende stomier steg gennem perioden. Betydningen af sen diagnose for tumorstadie og udsigt til helbredelse har været meget diskuteret. Bortset fra en meget beskeden øgning i antallet af patienter med Dukes A-cancer fandt vi ingen tegn på, at patienterne blev diagnosticeret i et tidligere svulststadie gennem studieperioden. Dette vil kræve iværksættelse af forsøg med screening som anbefalet i den danske MTV-rapport [13]. Anastomoselækage er en meget alvorlig komplikation, som foruden en risiko på 12% for efterfølgende død også øger risikoen for lokalrecidiv [14]. Hyppighed af anastomoselækage er i andre populationsbaserede opgørelser 5-10% [8-10, 15, 16], og der er behov for en væsentlig nedsættelse af hyppigheden på 13% her i landet. I overensstemmelse med andre [17] fandt vi, at især meget lave anastomoser og mandligt køn er disponerende faktorer, som må tages i betragtning, når patienten skal rådgives med hensyn til valg mellem en permanent kolostomi eller en sfinkterbevarende operation. Den samlede 30-dages postoperative mortalitet på 7% er på linje med en engelsk angivelse [9], men klart højere end angivelser på 2,3% i en svensk population [15] og 3% for Norge som helhed [16].

En del af udgangspunktet for den nationale kræftplan [18] er nu fastlagt for endetarmskræfts vedkommende, og løbende overvågning i DCCG's kolorektal cancer-database fra 2001 må vise, om den tilsigtede forbedring af behandlingsresultaterne opnås.

Summary

Treatment of colorectal cancer in Denmark, 1994-1999

Ugeskr Læger 2004;166:368-371

Introduction: Colorectal cancer is among the most frequent cancers in Denmark, and the survival rate is lower in Denmark than in the rest of Scandinavia and several European countries. A national register for colorectal cancer was established in 1994, and the aim of the present study was to evaluate preoperative staging, operative treatment and short-term outcome.

Materials and methods: Prospective data were collected on 5034 patients presenting in a surgical department with a first-time diagnosis of rectal adenocarcinoma from September 1994 to August 1999. A limited set of data on preoperative diagnostic procedures, treatment, stage of disease and short-term outcome was registered.

Results: The estimated inclusion rate of data was 93%. During the study an increasing number of patients had preoperative X-rays of the lungs and ultrasonography of the liver. The stage of disease at admission did not change favourably during the study period, and curative surgery was performed in 70% of the patients. Preoperative radiotherapy for advanced disease was not used for all patients in need of it, 45% of the patients had a permanent colostomy, and 13% suffered anastomotic leakage after an anterior resection. The postoperative mortality rate was 7%, and 12% following anastomotic leakage.

Discussion: To improve the rate of survival of colorectal cancer in Denmark, preoperative radiotherapy should be used for more patients, and the frequency of anastomotic leakage and postoperative mortality must be reduced. One of the starting points for the National Cancer Plan is now established for rectal cancer, and surveys by the Danish Colorectal Cancer Group's national colorectal cancer register will show if the necessary improvement occurs.

Henrik Harling , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail HH06@bbh.hosp.dk

Antaget: 12. november 2003

Interessekonflikt: Ingen angivet

Databasen har modtaget økonomisk støtte fra Hovedstadens Sygehusfællesskab.

*) Øvrige medlemmer af DCCG: Flemming Burcharth, John Christiansen, Claus Fenger, Per Gandrup, Anders Jakobsen, Søren Laurberg, Mogens Rørbæk Madsen og Torben Skovsgaard.

Litteratur

1. Sundhedsstatistik. Cancer incidence i Danmark 1999. København: Sundhedsstyrelsen, 2003.

2. Engeland A, Haldorsen T, Dickman PW et al. Relative survival of cancer patients – a comparision between Denmark and the other Nordic countries. Acta Oncol 1998;37:49-59.

3. Gatta G, Faivre J, Capocaccia R et al and the Eurocare Working group. Survival of colorectal cancer patients in Europe during the period 1978-1989. Eur J Cancer 1998;34:2176-83.

4. Dansk Kirurgisk Selskab. Retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Ugeskr Læger 1998;160 (suppl 4):1398-560.

5. Botterill ID, Blunt DM, Quirke P et al. Evaluation of the role of pre-operative magnetic resonance imaging in the management of rectal cancer. Colorectal Dis 2001;3:295-303.

6. Church JM, Gibbs P, Chao MW et al. Optimizing the outcome for patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum 2003;46:389-402.

7. Påhlman L, Dahlberg M, Glimelius B. Perioperative radiation therapy. World J Surg 1997;21:733-40.

8. Mella J, Biffin A, Radcliffe AG et al. Population-based audit of colorectal cancer manegement in two UK health regions. Br J Surg 1997;84:1731-6.

9. McCue J. Mount Vernon colorectal cancer network audit. Colorectal Dis 2000;2 (suppl I):74.

10. Aitken RJ. The Lothian and borders large bowel cancer project. Colorectal Dis 2000;2 (suppl. I):73.

11. Heald RJ, Smedh RK, Kald A et al. Abdominoperineal excision of the rectum – an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum 1998;41:120-1.

12. Zaheer S, Pemberton JH, Farouk R et al. Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg 1998;227:800-11.

13. Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. Statens Institut for medicinsk Teknologivurdering 2001;3.

14. Merkel S, Wang WY, Schmidt O et al. Locoregional recurrence in patients with anastomotic lekage after anterior resection for rectal carcinoma. Colorectal Dis 2001;3:154-60.

15. Arbmann G, Nilsson E, Störgren-Fordell V et al. Outcome of surgery for colorectal cancer in a defined population in Sweden from 1984 to 1986. Dis Colon Rectum 1995;38:645-50.

16. Wibe A, Møller B, Nordstein J et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. Dis Colon Rectum 2002;45:857-66.

17. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.

18. National kræftplan. Status og forslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen. København: Sundhedsstyrelsen, 2000.