Behandling af centralnervesystemlymfom efter transplantation med monoklonalt antistof og ganciclovir

Posttransplantationsrelaterede lymfomer (PTLD) er sjældne, aggressive lymfomer, som kan opstå efter allogen stamcelletransplantation eller organtransplantationer. PTLD er ofte lokaliseret ekstranodalt, men er sjældne i centralnervesystemet (CNS), og ca. 90% er associeret med Epstein-Barr virus (EBV)-infektion, hvor EBV kan påvises i de maligne celler [1]. Patogenetisk er der tale om en reaktivering af EBV i B-lymfocytterne hos immuninkompetente patienter. Pga. den sjældne forekomst eksisterer der ingen standardbehandling af PTLD, men der er enighed om at forsøge at reducere den immunsupprimerende behandling mest muligt, hvilket kan medføre partiel eller komplet regression af lymfomet. I det følgende beskrives en patient med PTLD, som alene var lokaliseret til CNS, hvor behandling med det monoklonale antistof rituximab, antiviral terapi samt prednisolon bragte patienten i komplet remission.

Sygehistorie

En 35-årig kvinde blev overflyttet til Hæmatologisk Afdeling, efter at histologisk undersøgelse af tumorvæv fra cerebrum viste et posttransplantationsrelateret EBV-associeret og højmalignt lymfom af typen diffust storcellet B-cellelymfom. Patienten havde haft diabetes mellitus gennem 28 år og var blevet nyretransplanteret tre år tidligere pga. diabetisk nefropati. Patienten var i immunsupprimerende behandling med tacrolimus og blev indlagt akut efter besvimelsestilfælde. En magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum viste en stor tumor, der infiltrerede parietooccipitalt på højre side med ødem i omfanget (Figur 1 A). Tumoren kunne ikke fjernes radikalt. Patienten blev sat i behandling med prednisolon 100 mg dagligt og havde alene lymfomsygdom i CNS. En MR-skanning tre dage efter operationen viste kontrastopladning i resttumor og fortsat massepåvirkning af ventrikelsystemet. Intratekal behandling var således ikke mulig, og pga. betydelig komorbiditet valgte man i stedet for intensiv kemoterapi og/eller strålebehandling at give behandling med et monoklonalt antistof (rituximab, som specifikt bindes til antigener på overfladen af B-lymfocytterne), ganciclovir og at fortsætte med højdosisprednisolon samtidig med aftrapning af tacrolimusdosis under nøje kontrol af nyrefunktionen. Der blev givet rituximab (500 mg/m2 ) intravenøst fire gange ugentligt og behandlet med intravenøst administreret ganciclovir (fem mg/kg) to gange dagligt i 14 dage, og herefter skiftede man til peroral behandling med valgangciclovir. Efter fire ugers behandling viste en ny MR-skanning af cerebrum komplet svind af lymfomet og ikke længere midtlinjeforskydning (Figur 1B). Patienten blev udskrevet i velbefindende uden neurologiske sequelae og var otte måneder efter start på behandling fortsat i komplet remission. Planen på udskrivelsestidspunktet var ambulant vedligeholdelsesbehandling med rituximab hver anden måned og livslang behandling med valgangciclovir.

Diskussion

PTLD er en speciel undergruppe af lymfomer med stigende forekomst. Der er ingen konsensus om behandlingen, som derfor spænder fra aftrapning af den immunsupprimerende behandling, med risiko for graftrejektion, til intensiv kemoterapi med betydelig morbiditet og mortalitet. I en prospektiv multicenterundersøgelse blev der givet monoterapi med rituximab i form af fire ugentlige infusioner til patienter med PTLD uden for CNS, hvor der ikke var respons på aftrapning af immunsuppressiva [2]. 44,2% responderede på behandlingen, og efter et år var 67% i live. I denne og i en retrospektiv klinisk opgørelse [3] foreslås profylaktisk behandling med rituximab til patienter, som vurderes at være i høj risiko for at udvikle PTLD pga. stigende EBV-mængde i blodet. Ved lymfomer i CNS vanskeliggøres behandlingen ved, at blod-hjerne-barrieren hæmmer en lang række medikamenter i at trænge over i CNS i effektive koncentrationer. Der foreligger kun kasuistiske meddelelser om behandling af PTLD, der er lokaliseret til CNS [4, 5]. I to tilfælde, hvor lymfomet alene var lokaliseret til CNS [4], blev der behandlet med rituximabinfusioner, og efterfølgende MR af cerebrum viste komplet regression af lymfomet hos begge patienter. I et andet tilfælde [5], hvor der både var lymfom perifert og i CNS, blev patienten bragt i komplet remission under behandling med rituximab og antiviral behandling med cidofovir. Disse og den aktuelle sygehistorie viser, at blod-hjerne-barrieren således ikke er intakt ved PTLD, der er lokaliseret til CNS. Rituximab kombineret med antiviral behandling er et særdeles skånsomt alternativ til systemisk og intratekal kemoterapi hos denne gruppe patienter, som i forvejen er svækkede og har betydelig komorbiditet.

Per Boye Hansen , Medicinsk-hæmatologisk Afdeling L, Herlev Hospital, 2730 Herlev.

E-mail: peboha01@heh.regionh.dk

ANTAGET: 21. juli 2010

FØRST PÅ NETTET: 20. september 2010

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

1. Gottschalk S, Rooney CM, Heslop HE. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med 2005;56:29-44.
2. Choquet S, Leblond V, Herbrecht R et al. Efficacy and safety of rituximab in B-cell post-transplantation lymphoproliferative disorders: result of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2006;107:3053-7.
3. Brunstein CG, Weisdorf DJ, DeFor T et al. Marked increased risk of Epstein-Barr virus-related complications with the addition of antithymocyte globulin to a nonmyeloablative conditioning prior to unrelated umbilical cord blood transplantation. Blood 2006;108:2874-80.
4. Kordelas L, Trenschel R, Koldehoff M et al. Successful treatment of EBV PTLD with CNS lymphomas with the monoclonal anti-CD20 antibody rituximab. Onkologie 2008;31:691-3.
5. Hänel M, Fiedler F, Thorns C. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) and cidofovir as successful treatment of and EBV-associated lymphoma with CNS involvement. Onkologie 2001;24:491-4.