Behandling af diabetisk ketoacidose hos voksne på medicinske afdelinger i Danmark. Behov for nationale retningslinjer?

Der findes ikke nationale danske retningslinjer for behandling af diabetisk ketoacidose (DKA) hos voksne. For at kortlægge behandlingsrutiner for DKA i Danmark sendte vi et spørgeskema til samtlige medicinske afdelinger med behandlingsansvar for DKA. Der blev opnået svar fra 59 afdelinger (88%). Der kunne påvises betydelig variation i de anvendte rutiner, både hvad angår organisering, behandling og monitorering. I mange tilfælde var der ringe evidens for de valgte rutiner. Der foreslås udarbejdelse af nationale retningslinjer for behandling af DKA.

Diabetisk ketoacidose (DKA) er en behandlingskrævende, akut komplikation i forbindelse med diabetes, der fører til indlæggelse på medicinske afdelinger i Danmark. I 2001 udarbejdede American Diabetes Association (ADA) retningslinjer for behandling af DKA. Disse retningslinjer er opdateret i 2004 [1]. Der foreligger ikke tilsvarende danske eller fælleseuropæiske retningslinjer for behandling af DKA hos voksne.

Formålet med dette studie er at kortlægge rutiner for organisering og behandling af DKA hos voksne (> 15 år) på medicinske afdelinger i Danmark og relatere denne praksis til den foreliggende evidens.

Materiale og metoder

Et spørgeskema blev i november 2003 udsendt til samtlige medicinske afdelinger i Danmark med formodet behandlingsansvar for DKA (n = 71). Spørgeskemaet omfattede spørgsmål om organisering af behandling, behandlingsrutiner og erindret fo-rekomst af en række udvalgte komplikationer i forbindelse med DKA i de forudgående fem år. Afdelingen blev også opfordret til at fremsende kopi af instruks, evt. som eneste besvarelse.

I alt modtog vi et svar fra 59 afdelinger (88%) i form af besvaret spørgeskema og instruks (n = 42), spørgeskema alene (n = 14) eller kopi af instruks alene (n = 3). På fire afdelinger havde man ikke længere akut modtagefunktion, og de blev ikke inkluderet i studiet. Spørgeskemaet var i 80% af tilfældene besvaret af en overlæge.

Typiske væskeindgifter i løbet af de første otte timer blev estimeret ud fra de lavest angivne infusionshastigheder i instruksen og under antagelse af plasma-kalium 4,5-5 mmol/l.

Gruppesammenligninger er foretaget med χ2 -test.

Resultater

På 19 afdelinger (32%) blev alle patienter med DKA rutinemæssigt behandlet på intensiv terapiafsnit (ITA). Denne praksis er mere almindelig på centralsygehuse og firedelte sygehuse end på H:S/universitetssygehuse (43% vs. 9%, p < 0,05).

Insulin administreres oftest som en initial støddosis (10-20 IE, mediant 16 IE), efterfulgt af insulin i en fast, lav dosering (4-10 IE, mediant 6 IE). I alt 24 forskellige insulinregimener på 53 afdelinger blev fundet (Tabel 1 ). Også hvad angår kriterier for ophør af intensiv insulinbehandling og tilrettelæggelse af efterfølgende insulinbehandling, er der kun beskeden grad af konsensus.

Rehydrering gennemføres på alle afdelinger primært med infusion af isotonisk NaCl (97%), hvor kaliumtilskud oftest gives som separat infusion af enten isotonisk KNaCl (83%) eller isotonisk KCl (10%). Blandt 43 instrukser blev der fundet i alt 21 forskellige væskeregimener. Total væskeindgift i de første otte timer kunne estimeres i 20 regimener og varierede fra 3.750 ml til 7.700 ml (median 4.800 ml). Af den totale væskeindgift hidhørte 29-56% fra kaliumtilskud.

Bikarbonatbehandling blev anvendt på langt de fleste afdelinger, enten på baggrund af graden af acidose alene (69%) eller ud fra supplerende kliniske kriterier (11%). En pH-værdi < 7,1 anførtes som eneste kriterium af 36%.

Også hvad angår metoder til kontrol af det terapeutiske respons var der stor variation (Tabel 2 ). Særligt bemærkes en udbredt brug af gentagne arteriepunkturer til kontrol af den metaboliske acidose, mens blodketonstofbestemmelse til vurdering af ketosegraden havde meget begrænset anvendelse.

Erindrede alvorlige komplikationer i de forudgående fem år omfattede død (n = 5), cerebralt ødem (n = 4), akut respiratorisk distress- syndrom (n = 2) og tromboemboli (n = 3).

Der kunne ikke påvises regionale forskelle i behandlingsrutiner eller nogen relation mellem behandlingsrutiner og komplikationer.

Diskussion

I lyset af den høje svarprocent må de her præsenterede data anses for at være repræsentative for medicinske afdelinger i Danmark. Den erindrede forekomst af alvorlige komplikationer er næppe et pålideligt effektmål, men indikerer dog, at behandling af DKA opfattes som forholdsvist ukompliceret, uanset de valgte behandlingsrutiner.

Indlæggelse på intensiv terapiafsnit

Valg af behandlingslokalitet afspejler formentlig adgang til resurser og politikker på det enkelte sygehus. Man har i flere studier påvist, at behandling af DKA på ITA er forbundet med betydelig øgede omkostninger, men ikke med nogen klinisk gevinst sammenlignet med indlæggelse på andre typer af sengeafsnit [2]. Forudsat at der er tilstrækkelige personaleresurser til observation og insulinadministration til rådighed, synes ukomplicerede tilfælde at kunne behandles sikkert og omkostningseffektivt uden for ITA.

Insulinbehandling

De anvendte insulinregimener er i overensstemmelse med evidens fra kliniske studier, hvad angår anvendte doser [3]. Det er påfaldende, at man ikke på nogen afdelinger anvender subkutane injektioner, selv om denne administrationsvej er fundet at være lige så effektiv som kontinuerlig infusion eller intramuskulære injektioner, hvorimod intravenøse bolusinjektioner, der anvendes på en femtedel af afdelingerne, ikke er undersøgt i kliniske studier. I nyere studier har man påvist, at subkutan injektion af analoginsulin er lige så effektiv ved behandling af DKA som kontinuert infusion af humant insulin, og at doseringsintervallet endda kunne øges til to timer uden at forsinke det terapeutiske respons [4].

Der findes kun sparsom evidens for den optimale varighed af intensiv insulinbehandling. I et enkelt studie har man sammenlignet to insulinregimener, hvor insulindosis blev reduceret ved enten nærnormoglykæmi eller først ved ophævet ketonæmi. Sidstnævnte regimen var forbundet med en afkortet varighed af ketosen, men ikke af acidosen [5].

Efterfølgende insulinbehandling i form af »hurtigtvirkende insulin efter skema« har stor udbredelse i både Danmark og udlandet. Sådanne regimener er ikke evalueret i kliniske studier og anses af nogle forfattere for at være uhensigtsmæssige pga. et »retroaktivt« administrationsprincip, der øger risikoen for fornyet DKA.

Væske- og elektrolytbehandling

Administration af kalium som en separat infusion udgør op til halvdelen af den totale væskeindgift. Dette bidrag afspejler ikke det estimerede væskedeficit, men afhænger alene af plasmakalium og varighed af den intensive insulinbehandling. Indgift af sådanne store volumina isotoniske væsker er muligvis ikke hensigtsmæssigt ved DKA. Idet hyperglykæmi inducerer en osmotisk diurese, der er hypoton i forhold til plasma, skulle hypotone væsker ud fra et patofysiologisk synspunkt være at foretrække [6]. Rehydrering med meget hypotone væsker (< 75 mmol/l) er rapporteret at øge risikoen for udvikling af cerebralt ødem hos børn med DKA, men patogenesen til denne komplikation er dog inkomplet forstået, og symptomgivende cerebralt ødem forekommer uhyre sjældent, om overhovedet, i relation til behandling af DKA hos voksne [7]. I kliniske retningslinjer fra ADA anbefales brug af 0,45% NaCl, undtagen til patienter med et skønnet stort natriumdeficit.

Den optimale hydreringshastighed er heller ikke fastslået. I et mindre, randomiseret studie sammenlignede man to væskeregimener (3 l vs. 6 l isotonisk NaCl i løbet af de første otte timer) ved behandling af DKA. Store volumina var ikke forbundet med nogen gevinster, men med en forlænget varighed af den metaboliske acidose, formentlig betinget af en hyperkloræmisk metabolisk acidose [8].

Bikarbonatbehandling

Den gunstige effekt af bikarbonatbehandling ved DKA er tvivlsom. Hverken i retrospektive studier eller i kontrollerede kliniske studier har man kunnet påvise nogen klinisk gevinst af bikarbonatbehandling, selv ved pH 6,9-7,0. Idet kun relativt få patienter med pH < 7,0 har indgået i prospektive studier, anbefaler ADA fortsat bikarbonatbehandling til disse patienter [1].

Monitorering af det terapeutiske respons

Med urinteststrimler påvises kun acetoacetat og evt. acetone, men ikke 3-beta-hydroxybyturat (3HB), der er årsag til acidosen og kvantitativt relaterer bedst til graden af ketoacidose. Under behandling omdannes 3HB til acetoacetat, der forbliver i forhøjet koncentration i længere tid end 3HB [9]. I den akutte fase kan urinteststrimler derfor give et falsk indtryk af et manglende terapeutisk respons. Hos patienter, hvor udvikling af hyperkloræmisk acidose slører ophævelsen af selve ketoacidosen, kan måling af 3HB tænkes at være særlig nyttig.

Da der ved DKA er en meget tæt korrelation mellem venøse og arterielle værdier for både pH og HCO3- , er gentagne arteriepunkturer overflødige hos patienter, der ikke har andre forstyrrelser i syre-base-balancen [10].

Behov for nationale retningslinjer for behandling af diabetisk ketoacidose?

Nationale retningslinjer for behandling af DKA udarbejdet på basis af den foreliggende evidens kunne sikre mere effektive og mindre resurseforbrugende behandlingsrutiner. Effekten på behandlingsresultatet af de forskellige behandlingsrutiner er vanskelig at vurdere i dette studie. Ingen kontrollerede kliniske studier har været dimensioneret til at vise en effekt på mortaliteten. Ved DKA er mortaliteten dog lav og er knyttet til høj alder og komorbiditet, hvorfor forbedrede behandlingsrutiner for DKA næppe vil reducere mortaliteten væsentligt. For personalet, især yngre læger med hyppige skift af arbejdsplads, kan variationen i behandlingsrutiner i sig selv medvirke til usikkerhed og vil alt andet lige øge risikoen for utilsigtede hændelser.

Sammenfatning

Der er betydelig variation i behandlingsrutiner ved DKA hos voksne i Danmark. Sammenholdt med hvad der refereres i litteraturen, er der i mange tilfælde kun sparsom evidens for de valgte rutiner. Der foreslås udarbejdelse af nationale retningslinjer for behandling af DKA hos voksne.

Otto Mølby Henriksen, Klinisk Fysiologisk/nuklearmedicinsk Afdeling, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: otthen01@glo.regionh.dk

Antaget: 6. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based on a study first reported in the Diabetes Res Clin Pract 2007;77:113-9.