Behandling af forreste knæsmerter handler om mere end genoptræning af knæet

CASE

Mathilde på 19 år med knæsmerter

Mathilde på 19 år henvendte sig til sin praktiserende læge, efter at hun gennem det sidste stykke tid havde fået tiltagende smerter fortil i knæet. Hun havde tidligere døjet med knæsmerter, men det havde været periodevist og sjældent i mere end nogle uger ad gangen. Smerterne kom typisk i perioder, hvor hun havde trænet meget, og når hun generelt havde haft en meget travl hverdag i gymnasiet. Gennem de seneste 8-10 uger havde hun næsten altid fået ondt i begge knæ under sport. Hun fortalte, at der ikke havde været noget traume mod knæet. I begyndelsen var det kun, når hun spillede basketball, at hun oplevede smerterne, men nu fik hun også ondt i knæene, når hun skulle gå på trapper. Desuden kunne hun ikke længere deltage på vanligt niveau til basketball. Hun besluttede sig derfor for at tage kontakt til sin praktiserende læge.

Mathilde er blot en blandt mange unge med knæsmerter [1, 2]. Tidligere studier fra Danmark viser, at knæsmerter påvirker en tredjedel af unge mellem 15 og 19 år [1, 3]. Ca. to tredjedele af unge med knæsmerter fortæller, at knæsmerterne begynder snigende, og i denne gruppe er patellofemorale smerter (PFP) den hyppigste knælidelse [4]. Ved (PFP) er der diffuse smerter fortil i knæet under belastning på et bøjet ben, for eksempel i forbindelse med trappegang, løb eller knæbøjninger [5]. PFP er hyppigt hos både unge og voksne, herunder særligt hos idrætsaktive og personer, som pludselig øger deres aktivitets- eller træningsniveau markant [6, 7]. Formålet med denne artikel er at beskrive den nyeste udvikling inden for diagnostik og behandling af PFP.

PFP blev tidligere kaldt chondromalacia patellae, da man troede, at smerterne var relateret til bruskforandringer. I flere studier er det dog påvist, at smerterne ikke er associeret til graden af bruskforandringer [8, 9], og at brusken kan være makroskopisk normal [10]. Ætiologien bag PFP er ikke klar, men årsagen formodes at være en kombination af kraftige stigninger i belastningen af det patellofemorale led, som for eksempel ved kraftig stigning i træningsniveau- eller intensitet, kombineret med intrinsiske faktorer [6]. I modsætning til ved et springerknæ (patella tendinopati), hvor patologien er relateret til patellasenen, kan man sjældent påvise sygdomsspecifikke patologiske forandringer i vævet hos patienter med PFP.

DIAGNOSTIK

PFP er en eksklusionsdiagnose og defineres som »retro- og/eller peripatellare smerter, hvor strukturelle forandringer ikke kan påvises klinisk eller billeddiagnostisk, og hvor det ikke er muligt at bestemme den eksakte smertegivende struktur« [5]. Patienter med PFP-lignende symptomer efter patellaluksation eller
subluksation er ikke inkluderet i den typiske terminologi PFP [5].

Denne gruppe af patienter vil ofte have en anden ætiologi og kræve en anden udredning og behandling end den, der anbefales til patienter med PFP [5]. Typisk oplever patienter med PFP primært smerter under vægtbelastning omkring patella. Diagnosen stilles efter en grundig klinisk undersøgelse. Ved denne vil man oftest finde diffuse smerter omkring patella, typisk langs den mediale kant, under patellas spids samt retropatellart i modsætning til ved f.eks. springerknæ, hvor smerten er vellokaliseret. Der vil oftest være normal bevægelse i hofteleddet, knæleddet og ingen ledansamling. Røntgenundersøgelse,
ultralyd- og MR-skanning kan anvendes som supplerende undersøgelser ved mistanke om alvorligere patologi, men bør ikke anvendes rutinemæssigt og vil forventeligt være normal ved PFP. Mathildes alder, anamnese og typiske symptombillede indikerer, at den mest sandsynlige diagnose er PFP. Den kliniske undersøgelse bekræftede dette.

En række forskellige knædiagnoser kan manifestere sig som smerter fortil i knæet, og de mest gængse er beskrevet i Tabel 1. En klinisk undersøgelse og en grundig anamnese er essentiel, og i Tabel 2 beskrives klassiske tegn på, hvordan de hyppigste knælidelser med snigende debut kan differentieres.

BEHANDLING – HVAD ER DER EVIDENS FOR,
OG HVAD SKAL VI GØRE I KLINIKKEN?

Der er afprøvet mange forskellige behandlinger af patienter med PFP. Behandlingerne dækker over forskellige træningsinterventioner, som sigter mod at øge muskelstyrken over knæ og hofte, og mere passive behandlinger såsom indlægssåler, taping af knæskallen og elstimulation [11]. I en ny konsensusrapport, som omhandler PFP, forsøger man at favne disse mange forskellige behandlinger [11]. Desuden giver dokumentet overblik over de overordnede kliniske anbefalinger, som kombinerer evidensen fra systematiske oversigtsartikler og anbefalinger fra erfarne klinikere og forskere.

Konsensusrapportens seks
overordnede anbefalinger

1) Styrketræning anbefales til at reducere smerter på kort (< 6 mdr.), mellemlang (6-12 mdr.) og lang sigt (> 12 mdr.). Styrketræning anbefales desuden til øgning af funktionen på mellemlang og lang sigt. 2) Det anbefales at kombinere knæ- og hofteøvelser for at reducere smerter og øge funktion på kort, mellemlang og lang sigt frem for kun at anvende isolerede knæøvelser eller vastus medialis obliquus-øvelser, hvormed man forsøger specifikt at træne en lille del af quadriceps.
3) Multimodal behandling (som f.eks. kombination af øvelser og patientuddannelse) anbefales til smertereduktion på kort og mellemlang sigt. 4) Stillingskorrigerende indlæg anbefales til smertereduktion på kort sigt. 5) Mobilisering af patellofemoral- og tibiofemoralleddet og lumbal mobilisering anbefales ikke. 6) Behandling med ultralyd og lignende elektrofysiske behandlinger anbefales ikke.

Anbefalingerne anvendes i kombination med patienternes behov, præferencer og kliniske præsentation i et patientcentreret behandlingsforløb, hvor patientuddannelsen udgør et centralt element sammen med et sigte imod at få patienten til at tage ansvar for behandlingen af sine knæsmerter [12]. Anbefalingerne skal derimod ikke ses som en opskrift til at standardisere behandlingen. En essentiel del af patientuddannelsen hos de unge og idrætsaktive er aktivitetsmodifikation, hvor justering af sportsdeltagelse i forhold til graden af knæsmerter læres [6, 13].

Et konkret eksempel på et PFP-træningsprogram, som inkluderer både hofte- og knæøvelser, kan findes i Riel et a (Figur 1) [14]. Et eksempel på patientuddannelse, og materiale, som kan understøtte patientuddannelsen, kan findes i Barton & Rathleff [13].

HVAD ER PROGNOSEN?

Jo tidligere relevant behandling igangsættes, jo bedre effekt har behandlingen på de forreste knæsmerter. Der er dog en betydelig gruppe, som fortsætter med at opleve gentagne episoder med knæsmerter. I en systematisk oversigtsartikel har man gennemgået langtidsprognosen for patienter med PFP og konkluderet, at ca. en tredjedel bliver smertefrie, efter de er blevet diagnosticeret med PFP, mens ca. en fjerdedel må ophøre med sport [15]. Mange af dem, der vender tilbage til deres tidligere aktivitetsniveau, har dog smerter under aktivitet.

I en nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel har man undersøgt de prognostiske faktorer for PFP [16]. Den mest konsistente prognostiske faktor på tværs af flere studier er symptomvarigheden, inden
behandling igangsættes. Jo længere smertevarighed,
jo lavere er sandsynligheden for opnåelse af smertefrihed. Derudover ser højere alder, kvindeligt køn, højere smertefrekvens, højere smerteintensitet og dårligere funktion ud til at være forbundet med dårligere prognose.

De anamnestiske spørgsmål kan eksempelvis specifikt inkludere følgende spørgsmål: 1) Hvor lang tid har du haft de nuværende knæsmerter? 2) Hvor ondt gør det? 3) Hvor ofte gør det ondt?

HVILKE MULIGHEDER HAR VI TIL GRUPPEN,
DER IKKE BLIVER BEDRE EFTER TRÆNING?

En del af patienterne med PFP fortsætter med at have smerter til trods for lange behandlingsforløb [15]. Et omdiskuteret spørgsmål har været, om denne gruppe kan hjælpes kirurgisk. Kettunen et al randomiserede 56 patienter med langvarig PFP (den gennemsnitlige varighed af smerterne var fire år) til artroskopi og otte ugers træning eller ingen artroskopi og otte ugers træning [17]. Den artroskopiske behandling fulgte prædefinerede retningslinjer, som var baserede på gældende anbefalinger. Patienterne blev fulgt i fem år, og på ingen af opfølgningstidspunkterne var der var en signifikant eller klinisk relevant forskel mellem grupperne. Resultaterne af studiet indikerer, at artroskopi i tillæg til træning ikke har en bedre effekt end træning alene. Det betyder, at vi fortsat ikke har nogen gode bud på, hvad vi skal tilbyde gruppen af patienter, som har PFP og ikke opnår tilstrækkelig smertelindring og funktionsøgning efter patientuddannelse og styrketræning af knæ og hofte.

OPSUMMERING

Behandling af unge og voksne med PFP kræver mere end knæøvelser og bør indeholde både knæ- og hofteøvelser samt patientuddannelse, hvor uddannelse i styring af aktivitetsniveau/belastning og tilbagevenden til sport er centrale elementer. Omkring halvdelen af dem, som diagnosticeres med PFP, vil fortsætte med at have kortere- eller længerevarende episoder med knæsmerter. Det er essentielt, at behandlingen understøtter, at patienten selv lærer at tage hånd om egne knæsmerter, og at der fortsat arbejdes på gode støtteredskaber, som er rettet mod patienten og den sundhedsprofessionelle samt understøtter patientens egenomsorg.

Korrespondance: Michael Skovdal Rathleff. E-mail: misr@hst.aau.dk

Antaget: 17. juli 2017

Interessekonflikter: ingen.