Behandling af hypertermi

Forhøjet kropstemperatur er et hyppigt fund og kan skyldes feber eller hypertermi. Selvom betegnelserne ofte bruges synonymt, dækker de over to forskellige tilstande med vidt forskellig ætiologi, betydning og behandling. Årsagerne til hypertermi er talrige, men da tilstanden bør behandles forskelligt afhængigt af den udløsende årsag, er det vigtigt at skelne mellem dem.

I denne artikel beskrives de vigtigste årsager til hypertermi og forslag til behandling.

TEMPERATURREGULERING, FEBER OG HYPERTERMI

Normal legemstemperatur er 36,0-37,5 °C med en døgnvariation på 0,5-1 °C. Kropstemperaturen styres fra hypothalamus, der modtager information fra perifere og centrale termoreceptorer og balancerer kroppens varmeproduktion og -afgift, således at kernetemperaturen holdes konstant omkring et såkaldt set point. Opretholdelsen af en stabil kropstemperatur er nødvendig for at undgå enzymatisk og cellulær dysfunktion [1-4].

Feber induceres af pyrogener. Ved feber er set point forskudt over normalområdet. Temperaturen er stadig tæt reguleret, men både de varmeproducerende og -afgivende processer er overaktiverede. Den øgede aktivitet er energikrævende for kroppen, idet en stigning på bare 1 °C øger iltforbruget med 11-13%. Indtil set point er nået, vil patienten fryse og evt. have kulderystelser [1, 2, 5-7].

Hypertermi skyldes (i modsætning til feber) en ukontrolleret temperaturstigning, hvor kroppens set point er uændret. Varmestigningen, som kan have enten endogen eller eksogen årsag, overskrider kroppens evne til at kompensere, hvorved hypertermien kan resultere i en livstruende høj kernetemperatur. Patienten vil føle sig overophedet og vil oftest fremstå blussende og svedende, idet kroppen forsøger at afgive varmen [2, 4, 6, 7].

Hypertermi diagnosticeres som regel ud fra anamnesen (symptomer, eksponering og medicinændringer). Til diagnostisk afklaring kan erindres, at antipyretika som regel giver et temperaturfald hos patienter med feber, mens det er uvirksomt ved hypertermi

[2-4].

ÅRSAGER TIL HYPERTERMI

Nedenfor ses en kort beskrivelse af de væsentligste

årsager til hypertermi. Til diagnostisk afklaring kan

Figur 1 anvendes. De forskellige årsager til hypertermi og deres specifikke behandling er resumeret i Tabel 1.

Hedeslag

Hedeslag (HS) er en akut, livstruende tilstand, der forekommer, når kernetemperaturen passerer et kritisk højt niveau, hvor kroppen ikke længere kan kompensere. Dette starter en kaskade af cellulære og systemiske reaktioner, der i sidste ende fører til HS og organsvigt. HS er en klinisk diagnose, hvor kardinalsymp-

tomerne er hypertermi og dysfunktion af centralnervesystemet (CNS) [3, 20].

HS inddeles i to typer: 1) anstrengelsesudløst HS (EHS) og 2) klassisk HS (CHS). EHS forekommer, når varme, der er genereret ved muskelarbejde, akkumuleres hurtigere, end den kan afgives. Tilstanden rammer især yngre, fysisk aktive personer og er karakteriseret ved hurtig debut og en ofte meget høj kernetemperatur. CHS ses derimod fortrinsvis hos ældre, kronisk syge personer under en hedebølge [3, 8, 9, 20].

Så snart man har mistanke om HS, bør behandlingen påbegyndes, idet graden af vævsskade og celledød afhænger af temperaturen og varigheden af hypertermien. Behandlingen består i afkøling, stabilisering af patienten og håndtering af tilstødende komplikationer. Hyppige komplikationer er akut nyresvigt, acute respiratory distress syndrome (ARDS) og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) [3, 8, 9, 20].

Død ved HS skyldes multiorgansvigt. Prognosen forværres med stigende eksponeringsvarighed og temperatur. Morbiditeten reduceres kraftigt, hvis køling påbegyndes hurtigt [8, 9, 20].

Malign hypertermi

Malign hypertermi (MH) er en livstruende tilstand, der kan opstå under anæstesi, hvor en MH-følsom patient udsættes for inhalationsanæstetika eller succinylcholin. Tilstanden er dominant arvelig og fører til svær hypermetabolisme i den tværstribede skeletmuskulatur med stort O₂- og energiforbrug og tilsvarende stor produktion af CO₂, laktat og varme. Symptomerne viser sig ved muskelrigiditet, hypertermi og autonom instabilitet, f.eks. arytmier og shock. Endvidere ses hyperkapni og acidose, som kan forårsage organskade og -svigt [6, 7, 21, 22].

Når mistanken om MH opstår, skal det udløsende agens straks seponeres. Ventilation og oxygenering optimeres, og komplikationer behandles symptomatisk. Ved høj kropstemperatur bør køling iværksættes. Behandling med dantrolen reducerer mortaliteten betydeligt og bør påbegyndes hurtigst muligt [6, 21-23].

I Danmark foregår udredning på Dansk Malign Hypertermi Center på Herlev Hospital. Se desuden [22].

Malignt neuroleptikasyndrom

Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) er en livstruende tilstand, der induceres af centralt virkende dopaminantagonister. MNS ses typisk hos patienter, der er i behandling med antipsykotika og i sjældnere tilfælde visse kvalmestillende præparater samt ved ophør med eller udtrapning af dopaminagonist [6, 7, 22-24].

Der beskrives fire karakteristiske kliniske elementer: hypertermi, rigiditet, bevidsthedsændringer og autonom instabilitet. Hvert element ses hos 97-100% af patienterne og udvikles typisk over 1-3 dage. Dødelig-

heden estimeres til 10-20% [3, 6, 23, 24].

Behandlingen består i at fjerne den udløsende agens, organunderstøttende behandling samt behandling af komplikationer. I sværere tilfælde kan man

forsøge medicinsk behandling med dantrolen, bromocriptin eller amantadin. Hvis dette ikke virker, og tilstanden varer op mod en uge, kan elektrokonvulsiv

terapi overvejes. Ved høj kropstemperatur køles patienten [6, 7, 24].

Serotonergt syndrom

Serotonergt syndrom (SS) er en tilstand, der skyldes overstimulation af serotoninreceptorer i hjernen. Tilstanden debuterer med pludseligt ændret bevidsthedsniveau, autonom hyperaktivitet (takykardi, hypertermi, diaforese) og neuromuskulære symptomer (hyperkinesi, rigiditet, hyperrefleksi), som tilsammen udgør den klassiske triade ved syndromet. SS kan spænde fra en benign til en livstruende tilstand, præget af DIC, rabdomyolyse, ARDS, nyresvigt og metabolisk acidose [6, 7, 10].

Syndromet ses typisk efter overdosering, men kan udløses af en hvilken som helst kombination af stoffer, som tilsammen øger den serotonerge neurotransmission [3, 10].

Diagnosen er klinisk. Til diagnostisk hjælp kan Hunter toxicity criteria decision rules anvendes [10].

Behandlingen består i ophør med den/de udløsende agens, organunderstøttende behandling, sedation med benzodiazepiner og evt. administration af en serotoninantagonist. Svært hyperterme patienter indlægges på intensivafdeling og vil ofte have behov for neuromuskulær blokering og køling [6, 10].

Differentieringen mellem MNS og SS kan være vanskelig. I Tabel 2 er de to tilstande sammenholdt.

Tyrotoksisk krise

Tyrotoksisk krise (TK) er en livstruende eksacerbation af tyreotoksikose og er ofte forudgået af akut sygdom eller operation. Ved TK ses der typisk hypertermi, CNS-dysfunktion (delirium, agitation, psykose, kramper), kardiovaskulær dysfunktion og gastrointestinale symptomer. Diagnosen er klinisk, men støttes ved laboratoriemålinger med lavt niveau af thyroideastimulerende hormon samt forhøjet niveau af trijodthyronin (T₃) og/eller tyroksin (T₄) [11-14].

Trods behandling er mortaliteten 10-30%, og patienterne skal derfor monitoreres tæt og behandles intensivt. Niveauet af cirkulerende hormon kan sænkes med propyltiouracil, som virker antityroidt, efterfulgt mindst en time senere af jod, som dæmper hormonudskillelsen. Kortikosteroider hæmmer omdannelsen af T₄ til det mere potente T₃, og betablokkere dæmper takykardi. Desuden behandles der med organstøttende terapi – herunder væske, ilt og om nødvendigt køling [11-14].

Akut binyrebarkinsufficiens

Akut binyrebarkinsufficiens udvikles i løbet af timer til dage og ses oftest hos patienter, som har kendt binyrebarkinsufficiens og har undladt at indtage deres substitutionsterapi eller ikke har øget dosis ifm. sygdom eller operation [14-17].

Symptomerne ved akut binyrebarkinsufficiens er uspecifikke og omfatter abdominalia, kvalme, opkastning, hypertermi, dehydrering og hypotension progredierende til cirkulatorisk kollaps. Biokemisk er der hyponatriæmi, hyperkaliæmi og forhøjet kreatininniveau. Endelig diagnostik udsættes til efter det akutte forløb. Behandling med intravenøst givet kortikosteroid bør startes, så snart mistanken er rejst. Prognosen er god, hvis behandlingen iværksættes i tide [14-17].

Fæokromocytom

Fæokromocytom (FK) er en katekolaminproducerende tumor. Hypertermi ved FK skyldes dels en hypermetabolisk tilstand, dels nedsat evne til varmeafgivelse pga. karkontraktion. FK er ofte svær at diagnosticere, men symptomtriaden bestående af palpitationer, hovedpine og øget svedproduktion bør rejse mistanken. Symptombilledet domineres i øvrigt af hypertension, som oftest kommer i anfald, der typisk varer under en time. Senere bliver anfaldene hyppigere, længere og med mere udtalte symptomer. Komplikationer i forbindelse med FK er hjertesvigt, lungeødem, arytmier og intrakranial blødning. Diagnosen stilles ved urinundersøgelse, og den eneste kurative behandling er kirurgi. Indtil operationen stabiliseres patienten med alfablokade evt. efterfulgt af betablokade [14, 18, 19].

Pheochromocytoma multisystem crisis (PMC) defineres som multiorgansvigt med hypertermi over

40 °C, encefalopati og vaskulær hyper- eller hypotension. Patienter med PMC har generelt store, adrenalinproducerende tumorer, som kræver hurtig kirurgisk intervention [14, 18, 19].

Forgiftninger

Visse forgiftninger kan manifestere sig som hypertermi. De generelle behandlingsprincipper ved forgiftninger med hypertermi er afbrydelse af eksponering, køling og organunderstøttende behandling. Mht. videreudredning og behandling henvises til speciallitteratur samt til Giftlinjen, der tilbyder telefonisk rådgivning døgnet rundt [25-27].

BEHANDLING AF HYPERTERMI

Den generelle behandling af alle patienter med alvorlig hypertermi består af køling, stabilisering og håndtering af eventuelle komplikationer.

Stabiliseringen af vitale parametre adskiller sig ikke fra vanlig praksis og omfatter primært væske- og iltbehandling. Ved behov for organunderstøttende terapi konfereres patienten med en intensivafdeling.

Køling bør påbegyndes hurtigst muligt, idet prognosen forværres med højere temperatur og stigende eksponeringstid. Da varmeudviklingen er ureguleret, kan tilstanden hurtigt blive fatal.

De fleste studier, hvor man beskriver køling ved hypertermi, omhandler patienter med HS og herfra ekstrapoleres til de øvrige tilstande. Anbefalingerne hidrører fra kasuistikker, observationelle studier og nogle få systematiske review.

Grundlæggende anbefales to metoder. Køling i isbad og køling ved fordampning. Isbad egner sig især til unge og i øvrigt raske patienter. Køling ved fordampning foregår ved, at patienten ligger afklædt og sprayes med vand, mens der blæses varm luft over hudoverfladen for at maksimere fordampningen. Denne teknik anbefales til ældre eller svage patienter, idet teknikken er mindre belastende for kredsløbet samt muliggør monitorering og resuscitering. Infusion af kolde væsker samt applicering af ispakker i lyske, armhuler og nakke kan ikke stå alene, men kan anvendes som supplement til ovenstående to metoder [9, 20, 23, 28-30]. På intensivafdelinger er hypertermi en kendt indikation for dialyse.

Der er ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale køling med intravaskulære kølesystemer, noninvasive eksterne kølesystemer eller lavage af kropskaviteter [29].

Måltemperaturen, ved hvilken man kan afbryde kølingen, er ikke fastslået, men i de fleste studier har man anvendt en måltemperatur på 38-39 °C [9, 29].

KONKLUSION

Hypertermi er en farlig tilstand, som kan ses ved en række uafhængige sygdomme, der hver især ikke er hyppige, men alvorlige og vigtige at have in mente ved mødet med hyperterme patienter. Tilstanden øger iltforbruget og kan således forværre en eksisterende hjerte- eller lungeinsufficiens. Svær hypertermi er livsfarlig, idet langvarig kernetemperatur over 40 °C kan forårsage skader i hjernen [4].

Det er vigtigt hurtigt at afklare årsagen til hypertermien, så kausal behandling om muligt kan iværksættes. Ved svær hypertermi er hurtig køling essentiel. Der er flere metoder til dette, hvor køling i isbad anbefales til yngre og raske, mens køling ved fordampning er bedst egnet til ældre og kronisk syge patienter. Øvrig behandling er symptomatisk og sigter mod at undgå eller mindske komplikationer.

Korrespondance: Sofie Søndergaard Mørch.

E-mail: sofiesmorch@gmail.com

Antaget: 13. juni 2017

Interessekonflikter: