Behandling af invert papillom med endonasal endoskopisk sinuskirurgi

Introduktion: Invert papillom er en benign sinonasal tumor med betydelig tendens til lokal recidiv. Tumoren er kendetegnet ved lokal destruktion og kan være associeret med malign transformation. Behandlingen er kirurgisk med fjernelse af tumoren enten via ekstern adgang i form af lateral rhinotomi eller ved endoskopisk endonasal sinuskirurgi som ved involvering af sinus maxillaris kombineres med Luc-Caldwell-adgang. Formålet med dette studie var at belyse efterforløbet hos 28 patienter med invert papillom; alle behandlet med endoskopisk endonasal sinuskirurgi.

Materiale og metoder: Retrospektiv journalgennemgang af 28 patientforløb med histologisk verificeret invert papillom. Alle behandlet på otologisk afdeling, Vejle Sygehus, i perioden fra den 1. januar 1990 til den 31. december 1999 med endonasal endoskopisk teknik.

Resultater: I alt 28 patienter, heraf fire kvinder, indgik i undersøgelsen. Hos 16 patienter (57%) blev operationsadgangen suppleret med Luc-Caldwell-adgang. Indikation for supplerende Luc-Caldwell-operation var baseret dels på CT, dels på en peroperativ vurdering af udbredelsen af de patologiske forandringer. Hos én patient blev der alene foretaget Luc-Caldwell-operation. Syv patienter fik efterfølgende lokal recidiv. Tre af disse var kvinder. Ingen patienter havde alvorlige bivirkninger efter operationen.

Diskussion: Nærværende undersøgelse indikerer, at resultaterne ved anvendelsen af endoskopisk endonasal operationsteknik er lige så gode som de resultater, der tidligere er opnået ved lateral rhinotomi. For at opnå tilfredstillende resultater er det en forudsætning at tumorens udbredelse præoperativt afklares ved CT. Postoperativt bør patienten følges med relativt tætte kontroller. Især de kvindelige patienter bør følges nøje.

Invert papillom er en benign epitelial tumor, der er lokaliseret til cavum nasi og de paranasale sinus. Epitelet i cavum nasi og de paranasale sinus er af ektodermal oprindelse, mens den resterende del af respirationsvejsepitelet er af endodermal oprindelse (1). Det nasale papillom blev formentlig første gang beskrevet i 1854 af Ward (1). Siden har der været anvendt mere end 50 forskellige benævnelser; herunder Schneiders papillom og Ewings papillom (2). Makroskopisk kan det inverte papillom minde om kutane vorter med et gråligt eventuelt rødligt, let puklet udseende. Papillomet føles fast og er i langt de fleste tilfælde ensidigt. Inflammatoriske/allergiske næsepolypper har en mere vandig karakter og vil typisk være lokaliseret i begge næsekaviteter (1, 3). Mikroskopisk ses eksofytisk pladeepitelproliferation. Ofte findes metaplasi, og som navnet invert papillom antyder, er der impression af epitelet i det underliggende stroma. Stromaet kan være ødematøst med øget infiltration af lymfocytter, eosinofile leukocytter, plasmaceller og makrofager (1, 4). Histologisk kan lavmalignt pladeepitelkarcinom i næse og bihuler minde om invert papillom og dermed udgøre differentialdiagnostiske vanskeligheder (4).

Invert papillom udgør mellem 0,4% og 4,7% af de nasale tumorer (1, 2). Incidensen er 0,74/100.000 per år og højest blandt de 50-70-årige (1, 3, 5). Forandringen forekommer 3-4 gange hyppigere hos mænd end hos kvinder (1, 3). Det inverte papillom har udgangspunkt i næsekavitetens laterale væg, hvorfra tumoren kan ekspandere til bihulerne. I op til 30% af tilfældene kan man se knogledestruktion, hvilket formentlig skyldes tryk fra tumoren (6). Tumoren har tendens til lokal recidiv, hvoraf størstedelen vil forekomme inden for de første to år (2). Invert papillom kan være associeret med malignitet, idet malignitetsudvikling er beskrevet i 3-5% af tilfældene (2-5, 7-8). Den gennemsnitlige observationstid, fra diagnosen invert papillom er stillet til udvikling af malignitet, er tidligere estimeret til 63 måneder (9).

Ætiologien til sygdommen kendes ikke, men flere faktorer har tidligere været undersøgt, herunder allergi, rygning og virusinfektion. Specielt human papillomavirus (HPV) og Epstein-Barr-virus har været under mistanke. Der er fundet association mellem HPV 6 og HPV 11 og benigne neoplasier samt mellem HPV 16 og HPV 18 og de maligne neoplasier (5, 7, 9, 10). I en tidligere dansk undersøgelse har man fundet en overvægt af rygere blandt patienter med invert papillom i forhold til baggrundsbefolkningen (5).

Der er kun beskrevet få tilfælde med vækst uden for næsekaviteten og bihulerne heraf få med intrakranial vækst (5, 8). De kliniske symptomer viser sig som ensidig nasalstenose og eventuelt nasalsekretion, hvorimod smerter ikke vil være en typisk gene (2, 11). Behandling med nasalsteroid er uden effekt. Røntgendiagnostisk kan man ved CT se en homogen tumor med densitet, der minder om slimhinde. Efter kontrastinjektion fremtræder tumoren mere heterogen. Med CT og MR-scanning vil det oftest være muligt at adskille invert papillom fra akut sinuitis og sekretstagnation, der typisk vil fremtræde mere hypodenst. Papillomet kan endvidere indeholde forkalkninger. MR-scanning kan ligesom CT vise tumorens udbredelse samt evt. kalk, men ingen af undersøgelserne kan med sikkerhed skelne det inverte papillom fra et karcinom (3, 6).

Formålet med denne undersøgelse var at evaluere den endonasale endoskopiske teknik kombineret med Luc-Caldwell-adgang som kirurgisk behandling af invert papillom.

Materialer og metoder

Alle patienter, der i perioden fra den 1. januar 1990 til den 31. december 1999 blev behandlet for invert papillom med endonasal endoskopisk sinuskirurgi på otologisk afdeling, Vejle Sygehus, indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen indebar en retrospektiv gennemgang af journalmateriale. Ved funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS) blev der opnået tumorkontrol i etmoidet og sphenoidet samt dele af sinus frontalis. Endvidere blev det naturlige ostium til sinus maxillaris åbnet, hvorved hele kæbehulen kunne erkendes visuelt. Kirurgisk kontrol af tumorvævet anteriort i kæbehulen kræver imidlertidig en Luc-Caldwell-adgang. Ved mistanke om, at tumoren havde bredt sig til kæbehulen, blev der tildannnet et fenester i kæbehulens forvæg via incision i sulcus alveolobuccalis superior, hvorved tumorvævet i sinus maxillaris blev tilgængeligt for kirurgisk fjernelse. Efter behandlingen blev patienterne tilbudt kontrol i to år.

Resultater

I perioden fra den 1. januar 1990 til den 31. december 1999 blev 28 patienter behandlet for histologisk verificeret invert papillom med FESS på otologisk afdeling, Vejle Sygehus. Der var en overvægt af mænd i materialet, idet der blev behandlet 24 mænd og fire kvinder. Alle tumorerne var lokaliseret lateralt i næsekaviteten, og en patient havde bilateral affektion (Tabel 1 ). Tre patienter udeblev fra kontrol efter henholdsvis en halv, en og fem måneder. Fem patienter fik et enkelt recidiv efter henholdsvis 10, 13, 22, 24 og 24 måneder, mens to patienter havde recidiv to gange. Den ene af disse var en 84-årig mand, der blev behandlet for første recidiv efter 13 måneder og fik andet recidiv efter yderligere 21 måneder; han ønskede ikke yderligere behandling. En 23-årig kvinde blev behandlet for første recidiv efter fem måneder og fik efter yderligere fem måneder et mindre recidiv. Patienten er siden afsluttet efter 48 måneders recidivfri opfølgning. Blandt de 25 patienter, der fulgte afdelingens rekommandation om kontrol, var således syv (28%) med recidiv. Tre kvinder og fire mænd fik diagnosticeret recidiv. Der var således en trend mod større recidivtilbøjelighed hos kvinder. Fishers eksakte test p = 0,0526. Recidivfrit followup var 8-59 måneder (median 29 måneder); en del af patienterne kontrolleres fortsat.

Det symptom, der oftest foranledigede det første lægebesøg, var unilateral nasalstenose. Mindre fremtrædende symptomer var nasalsekretion, næseblødning og mere ukarakteristiske bihulesmerter eller trykken. Symptomvarighed indtil diagnose (patient's delay ) var 2-240 måneder (median seks måneder). Ventetid fra diagnose til operation (doctor's delay ) var 1-5 måneder (median tre måneder). Forud for operationen blev der i alle tilfælde foretaget CT med henblik på vurdering af tumorens udbredelse. Tumoren var hyppigst lokaliseret til næsekaviteten efterfulgt af henholdsvis sinus ethmoidalis og sinus maxillaris. Operationen blev i alle 28 tilfælde udført endoskopisk. Hos en patient var der alene tumor i sinus maxillaris, hvorfor indgrebet blev begrænset til Luc-Caldwell-adgang og endoskopisk oprensning. Patienten blev afsluttet recidivfri efter tre år. Blandt de resterende 27 patienter blev den endoskopiske endonasale adgang suppleret med Luc-Caldwell-adgang i 16 tilfælde. Der blev kun diagnosticeret recidiv hos en af de 11 patienter, der var behandlet med FESS uden supplerende Luc-Caldwell-adgang.

Der var oplysning om tobaksforbrug i 16 patientjournaler, fordelt på otte rygere og otte ikkerygere. Otte patienter (29%) havde ud over invert papillom ligeledes allergisk polypose. I projektperioden blev der ikke konstateret malign transformation af invert papillom hos nogen af patienterne.

Komplikationer

Peroperativt var der transfusionskrævende blødning hos en patient. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var tre dage (1-7 dage), der var ingen genindlæggelser. Postoperativt var syv patienter forbigående generet af følelsesløshed og smerter i den opererede side. Hos alle syv var der udført Luc-Caldwell-adgang. En patient havde forbigående smerter i øjet, og en anden havde forbigående smerter i kinden, hos begge var der alene udført endoskopisk endonasal kirurgi. Endonasal skorpedannelse udgjorde et forbigående problem hos 12 patienter.

Diskussion

Invert papillom er en næse-bihule-tumor med stor recidivtilbøjelighed. Recidivfrekvensen efter operativ behandling er i 14 forskellige undersøgelser opgjort til mellem 0% og 87% efter lateral rhinotomi og mellem 0% og 100% efter endonasal adgang (12). I denne undersøgelse blev der hos syv patienter konstateret recidiv af tumor efter endonasal kirurgi inden for followupperioden. Dette antal svarer til en recidivfrekvens på 28%. Dette er fuldt sammenligneligt med tidligere publicerede danske undersøgelser (Tabel 2 ). Recidiverne blev konstateret 5-24 måneder efter den primære operation. En followupperiode på 24 måneder vil således være utilstrækkelig. Association med malignitet og risiko for senere malignitetsudvikling er i udenlandske undersøgelser opgjort til henholdsvis 8% og 4%. (spredning hhv. 0-56% og 0-12%) (13-14). Det har hidtil ikke været muligt at identificere prognostiske faktorer for recidivtilbøjeligheden (2, 16). Ud fra resultaterne i dette studie finder vi ikke, at bestemte anatomiske lokalisationer er associeret med recidiv. Derimod er der en trend i retning af større recidivtilbøjelighed hos kvinder end hos mænd, hvilket stemmer overens med resultaterne af tidligere undersøgelser (13). Det må anbefales, at alle patienter indgår i et femårs followupforløb med regelmæssige efterundersøgelser, hvor der især fokuseres på de kvindelige patienter. Forekomsten af nasal polypose samtidig med invert papillom er velbeskrevet. Buchwald et al har i tidligere undersøgelser vist, at dette var tilfældet hos 25% (5). I nærværende materiale var hyppigheden 29%.

Alvorlige bivirkninger som blotning af dura med efterfølgende rhinoliquorrhoea og meningitis samt epiphora, nedsat sensibilitet i nervus infraorbitalis' innervationsområde og diplopia kan forekomme ved såvel FESS som lateral rhinotomi, men er hyppigere beskrevet som bivirkning ved sidstnævnte. Ved såvel intern som ekstern adgang vil der hos mange patienter være en tilbøjelighed til skorpedannelse samt lettere epistaxis (1, 2, 5, 16). Der blev ikke konstateret alvorlige komplikationer i denne undersøgelse.

Da dette studie er en restrospektiv opgørelse af FESS til behandling af invert papillom, og der ikke indgår patienter, der var opereret med lateral rhinotomia, kan behandlingerne ud fra vores resultater ikke direkte sammenlignes. Dette ville kræve en prospektiv, kontrolleret undersøgelse med randomisering.

Konklusion

Anvendelse af endoskopisk endonasal adgang eventuelt suppleret med Luc-Caldwell-adgang er et godt alternativ til lateral rhinotomi ved operativ behandling af invert papillom. Forud for valg af operationstype skal tumorudbredelsen afklares med CT/MR-scanning. Ved anvendelse af endoskopisk teknik undgår man potentielt skæmmende ar i midtansigtet samt større kirurgiske indgreb med disses potentielt større risici. Followupperioden må anbefales at være fem år.

Arne Toft Pedersen , otologisk afdeling, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle.

Antaget den 2. april 2002.

Vejle Sygehus, otologisk afdeling.