Behandling af klumpfod

Gennem de seneste ti år har klumpfodsbehandlingen ændret sig markant i Danmark. Tidligere blev tilstanden ofte behandlet med ekstensiv kirurgi. I dag anvendes manipulationsbehandling og seriegipsning, som suppleres med mindre kirurgiske indgreb efter behov. I denne artikel gives et overblik over behandlingen i dag.

De mest almindeligt anvendte navne for klumpfod er varusfod og kongenit talipes equinovarus (CTEV). CTEV-fejlstillingen er relativt hyppig, da 1-3 børn ud af 1.000 fødes med denne deformitet af foden. Hos 30-40% af disse børn er fejlstillingen bilateral. Risikoen for at få endnu et barn med klumpfod er 1 ud af 30.

Ætiologien er usikker, men i tvillingestudier har man fundet, at der formentlig er en genetisk komponent [1], og CTEV ses dobbelt så hyppigt hos drenge som hos piger. Endvidere har 25% af patienterne slægtninge med CTEV [2]. I nogle tilfælde kan dette relateres til en duplikatur på kromosom 17. Intrauterine forhold som oligohydramnion disponerer til
lidelsen, men også miljømæssige forhold som f.eks. maternel rygning kan spille ind. CTEV kan være syndromrelateret og ses f.eks. ved artrogrypose. Typisk er foden ved disse syndromer mere behandlingsresistent. Milde lejringsbetingende tilfælde (positionelle klumpfødder) kan også ses. Disse retter sig uden behandling.

CTEV involverer ikke kun foden, men indbefatter en dysplasi af muskulatur, sener, knogle og brusk i hele underbenet. Foden hos et otte uger gammelt foster er i equinovarusstilling, men den retter sig gradvist op, og i 16. uge er foden i ganske mild varusstilling. Dette har givet anledning til spekulationer om, at CTEV kan skyldes en forsinkelse i den føtale udvikling [3]. Foden har ofte neuromuskulær ubalance. Øgede mængder kollagen og fibroblaster findes i de afficerede sener og ligamenter.

Fejlstillingen er kompleks og forstås bedst ved isoleret at se på fodens tre segmenter [4]. Bagfoden er med varusstilling i hælen, og hælpuden palperes som værende tom, da calcaneus står i equinus. Ofte ses der en dyb fure i huden over calcaneus. Mellemfoden står supineret og i adduktion, således at os naviculare ligger tæt ved den mediale malleol. Der er også en adduktion af forfoden, men modsat mellemfoden er forfoden proneret, og første stråle er med øget fleksion. Dette giver en cavusstilling med en medial hudfure. Den laterale fodrand er kurvet som følge af adduktionen af mellem- og forfoden, og foden er formet som en bønne (Figur 1). Fodstillingen er rigid og kan ikke fuldt korrigeres. Foden er typisk mindre end den raske fod i unilaterale tilfælde, og lægmuskulaturen er atrofisk. Diagnosen CTEV stilles nu ofte allerede prænatalt ved ultralydskanning i 19.-21. uge.

Traditionelt har man i Skandinavien behandlet med tidlig manipulation ved en fysioterapeut og kombineret dette med operation omkring tremånedersalderen ved behandlingsresistens (Københavnermetoden). Ved operationen foretager man artrotomier i bagfoden og akillesseneforlængelse. Efter be-
hov kan der yderligere foretages løsning af os naviculare og seneforlængelse af musculus tibialis posterior-senen. Operationen er effektiv til korrektion af foden, men der kan ses recidiv af deformiteten og stivhed af foden efter operationen, og yderligere kirurgi kan være nødvendig i opvæksten.

KLUMPFODSBEHANDLINGEN I DAG

Ponsetimetoden er nu udbredt som den primære behandlingsmetode af CTEV. Behandlingen er baseret på studier af fodens anatomi. I tidligere manipulationsteknikker har man modsat ved Ponsetimetoden, hvor man primært korrigerer fodens adduktion og pronation, fokuseret på at korrigere spidsfodstillingen som det primære (kendt som Kite’s error) [5]. Ved Ponsetimetoden føres foden i supineret stilling i en halvcirkel med caput tali som omdrejningspunkt ud i ca. 60 graders abduktion. Under manipulation laves et modtryk på den laterale prominens af talus, således at knoglen er fikseret. Hælen rører man ikke, men varusstillingen korrigeres spontant, da calcaneus ved manipulationen frigøres fra sin låste position under talus. Efter hver manipulation anlægges en gips, som sidder tæt fra tæer til lyske og holder foden i den stilling, som opnås (Figur 2). Gipsen skiftes typisk hver uge, og efter fem uger er foden som regel i maksimal abduktion, og forfoden og mellemfoden er korrigeret. Har man mistanke om komplikationer i forbindelse med gipsbehandlingen, skal bandagen fjernes med det samme. Den vil altid med godt resultat kunne anlægges på et behandlingssted ved en senere lejlighed.

I 80-90% af tilfældene er det nødvendigt at foretage en perkutan akillessenetenotomi, som kan foretages i en analgesi med lidocain/prilocain og eventuelt en infiltration af lidocain [6, 7]. Akillessenen ligger i tæt relation til kar og nerver, men der ses ganske sjældent komplikationer i forbindelse med dette indgreb [8]. Efter tenotomien foretages der på ny manipulation, og der anlægges gips, som fjernes efter tre uger, hvorefter barnet overgår til skinnebehandling. Der anvendes en abduktionsskinne, som skal bæres 23 timer i døgnet i de første tre måneder (Figur 3). Herefter bruges den, når barnet sover, indtil 3-4-årsalderen. Det er utroligt vigtigt, at der er god komplians til brugen af skinnen, da korrekt brug nedsætter risikoen for recidiv af fejlstillingen fra 80% til 7%. Recidivfødder kan ofte behandles med ny manipulation og gipsning. Omtrent 30% af patienterne får behov for mindre korrigerende indgreb under opvæksten. Det vil typisk dreje sig om en senetranspositon af tibialis anterior-senen til ossis cuneiforme laterale eller en fornyet akillesseneforlængelse [7].

DISKUSSION

Der findes ingen prospektive randomiserede kon-
trollerede undersøgelser, hvor man sammenligner
kirurgisk behandling med Ponsetibehandlingen. I et Cochranereview fra 2011 fandt man ganske få randomiserede kliniske undersøgelser af CTEV-behandlingen, og man konkluderede, at der er begrænsede data at basere den kliniske behandling på [9]. I 2010 blev der påbegyndt et dansk klinisk randomiseret studie, hvor man skulle sammenligne resultaterne ved Københavnermetoden og Ponsetimetoden, men projektet måtte opgives på grund af manglende patienttilslutning. Det er forståeligt svært at lade sit nyfødte barn randomisere til operation, når den konservative behandling synes at kunne korrigere foden tilsvarende.

I et case-kontrol-studie sammenlignede man Københavnermetoden med Ponsetimetoden. Her fandt man, at Ponsetimetoden gav signifikant bedre resultater ved toårsalderen med hensyn til bevægelighed af foden, når man anvendte Clubfoot Assessment Protocol til vurderingen af foden [10]. Når man anvendte den mere almindeligt brugte Dimeglio Classification Scoring, var der ingen signifikant forskel. Ponsetibehandlingen reducerede antallet af ekstensive kirurgiske indgreb, hvilket også er påvist i et
andet lignende arbejde [7]. I et studie fra 2005 undersøgte man stillingen i talonavikulær- og calcaneocuboidalleddet med ultralyd efter endt behandling og fandt lige god stilling med henholdsvis Københavner- og Ponsetimetoden. Man konkluderede, at anatomisk stilling kunne opnås med Ponsetimetoden uden ekstensive kirurgiske procedurer [11].

Der er publiceret resultater af 30 års followup hos Ponsetibehandlede patienter [12]. Man fandt et funktionelt godt resultat hos 78%, og 15% havde et dårligt resultat. Resultaterne er formentligt sammenlignelige med kirurgisk behandlede fødder, men langtidsstudierne er svært sammenlignelige på grund af anvendelsen af forskellige metoder til opgørelse af
resultaterne. Formentligt undgår man ved Ponsetimetoden den arvævsdannelse, som medfører nedsat bevægelighed i foden og ofte er en følge af led- og
senekirurgi ved kirurgisk behandling [13]. Behandlingsregimet påvirker kun i ringe grad barnets motoriske udvikling [14].

KONKLUSION

Ponsetimetoden er i dag udbredt som behandling af medfødt CTEV. Behandlingsresultaterne synes at være sammenlignelige måske endog bedre end den traditionelle kirurgiske behandling. Evidensen for
behandlingsskiftet er svag, men det virker rigtigt at forsøge at behandle primært med manipulation og reservere ekstensiv kirurgisk behandling til behandlingsresistente tilfælde.

Korrespondance: Ole Rahbek, Børneortopædi, Ortopædkirurgisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.
E-mail: olerahbek@gmail.com

Antaget: 20. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. december 2013

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk