Behandling af kronisk transfusionskrævende watermelon stomach med p-piller

Gastric antral vascular ectasia (GAVE), watermelon stomach, er en sjælden årsag til kronisk øvre gastrointestinal blødning. Vi rapporterer om to i øvrigt behandlingsrefraktære patienter, der med god effekt blev behandlet med østrogen-gestagen-terapi (p-piller).

Sygehistorier

I. En 77-årig mand blev indlagt efter fem ugers recidiverende gastrointestinal blødning, med et transfusionsbehov på ca. en portion blod dagligt. Gastroskopi viste esophagusvaricer uden blødningsstigmata og i antrum forandringer, der var forenelige med watermelon stomach (Fig. 1A ). Histiologisk sås der ødem og hyperæmi samt flere maksimalt dilaterede kar i mucosa. UL-scanning og CT af abdomen viste normale forhold fraset let splenomegali. Levervenekateterisation viste moderat forhøjet portaltryk. Fraset blødningsanæmi viste blodprøverne normale forhold. Blødningstendensen ændredes hverken af farmakologisk portaltrykreduktion (losartan), syrepumpeblokker (omeprazol) eller Helicobacter pylori-eradikationsbehandling. Regelmæssig banding af varicer og argonbeaming af læsionerne i antrum reducerede transfusionsbehovet til 2-4 portioner hver anden uge (Fig. 2 ). Efter ti måneder blev der påbegyndt terapi med 1 mg norethisteron og 30 mg Econ Mite (ethinylestradiol). Tre måneder senere var transfusionsbehovet ophørt. Patienten var fortsat uden blødning 15 måneder senere (Fig. 1B , Fig. 2).

II. En 80-årig mand fik i 1997 gastrointestinal blødning og ascites. Efter et spontant blødningsfrit interval var der i marts 2000 atter anæmi og behov for 2-6 portioner blod per måned (Fig. 2).

Gastroskopi viste esophagusvaricer, watermelon stomach samt benignt præpylorisk ulcus. I antrumbiopsier sås der ødematøs slimhinde med proliferation af de stromale komponenter, foveolar hyperplasi og enkelte tromboserede kar.

UL-scanning af abdomen med Doppler, endoskopisk UL-scanning, MR-angiografi og CT viste normale forhold. En leverbiopsi viste nodulær regenerativ hyperplasi. Fraset blødningsanæmi viste blodprøverne normale forhold. Levervene-kateterisation var uden tegn på portal hypertension.

Behandling med protonpumpehæmmere, betablokkere, diuretika og endoskopisk banding helbredte ulcus og reducerede varicerne, men ændrede ikke tranfusionsbehovet, der først faldt efter start af hormonbehandling (Fig. 2).

Diskussion

GAVE er en sjælden årsag til kronisk gastrointestinal blødning, som hyppigst ses hos ældre. Patogenesen er ukendt, men degenerative forandringer, der er sekundære til slimhindeatrofi eller gentagen prolaps af antrum gennem pylorus samt proliferation af neuroendokrine celler, diskuteres som mulige årsager (1-3).

Diagnosen GAVE stilles endoskopisk (Fig. 1), hvor der i antrum ses longitudinale, erytematøse folder, som radierer ud fra pylorus. Hver fold indeholder synlige kar, oftest som små røde pletter på stribe. Billedet kan ligne en moden vandmelon. En mere diffust udbredt form er beskrevet hos cirrosepatienter (1, 2).

Histologisk anses hyperplasi af mucosa med udtalt proliferation af ektatiske kapillærer ofte med fibrintromber i lumen samt fibromuskulær hyperplasi i lamina propria for karakteristisk (1, 2, 4, 5).

Endoskopisk laserbehandling eller elektrokoagulation angives at være den primære behandling (2, 6). Antrektomi anses for at være et ultimum refugium. Der er ingen effekt af H2-antagonister, antacida, syrepumpehæmmere eller kirurgisk aflastning af portaltrykket (6).

Koch observerede, at tendensen til epistaxis hos kvindelige patienter med mb. Osler varierede med hormonspejlet under menstruationscyklus, og resultaterne fra senere studier tyder på, at østrogen-progesteron-behandling har en vis blødningsstabiliserende effekt ved visse former for vaskulære malformationer (7-9) inklusive GAVE (4, 5, 10), om end mulige mekanismer for hormonterapi er uafklarede. Behandlingen skal formentlig være langvarig (5, 7), men opmærksomheden henledes på, at spontanforløbet af GAVE ikke er kendt, og at nogle tilfælde måske helbredes spontant (9).

Helle Ekkert Knudsen, Søborg Hovedgade 42 E, 3. th., DK-2860 Søborg. E-mail: Helle.E@ofir.dk

Antaget den 22. april 2002.

H:S Rigshospitalet, abdominalcentret, hepatologisk klinik.

1. Nielsen AM, Lauritzen AM. Antral vaskulær ektasi - »vandmelon-mavesækken«; en overset årsag til blødningsanæmi? Ugeskr Læger 1994; 156: 60-2
2. Peny MO, van Grossum A, Noel JC, Capelli JA, Lecocq E, Haot J. Two cases of water-melon stomach and a review of the literature. Acta Gastroenterol Bel 1994; 58: 166-70.
3. Moss SF, Ghosh P, Thomas DM, Calam J. Gastric antral vascular ectasia: maintenance treatment with oestrogen-progesterone. Gut 1992; 33: 715-7.
4. Manning RJ. Estrogen/progesterone treatmenty of diffuse antral vascular ectasia. Am J Gastroenterol 1995; 90: 154-6.
5. Gouldesbrough DR, Pell ACH. Gastric antral ectasia: a problem of recognition and diagnosis. Gut 1991; 32: 954-5.
6. Garcia N, Sanyal AJ. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia. Current treatment options in Gastroenterology 2001; 4: 163-71.
7. Van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G. Treatment of bleeding gastrointestinal vascular malformations with oestrogen-progesterone. Lancet 1990; 335: 953-5.
8. Barkin JS, Ross BS. Medical therapy for chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1250-4
9. Lewis BS, Salomon P, Rivera-MacMurray S, Kornblut AA, Wenger J, Waye J. Does hormonal therapy have any benefit for bleeding angiodysplasia? J Clin Gastroenterol 1992; 15: 99-103.
10. Tran A, Villeneuve JP, Bilodeau M, Marleau D, Fenyves D, Parent R et al. Treatment of chroni c bleeding from gastric antral vascular ectasia (GAVE) with estrogen-progesterone in cirrhotic patients: an open pilot study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2909-11.