Behandling af laktosemalabsorption og -intolerans

Skal den almindelige dansker bekymre sig om sit indtag af laktoseholdige fødeemner? Hvilke symptomer har patienter, der kan have fordel af en laktosereduceret diæt? Hvordan identificeres disse personer? Og har de behov for laktosefri eller laktosebegrænset diæt?
Det er spørgsmål, som vil blive taget op i denne artikel.

Mælk fra pattedyr er den eneste naturlige fødekilde til laktose. Human mælk, der er en essentiel ernæringskilde for spædbørn, har et meget højt indhold af laktose. Laktose findes desuden i en lang række forarbejdede fødeprodukter. Dette betyder, at vi livet igennem møder laktoseholdige fødevarer i mange sammenhænge.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at voksne indtager 5 dl fedtfattige mælkeprodukter dagligt, og at børn over et år indtager 3,5-5 dl dagligt [1]. Dette skyldes hovedsageligt mælks gavnlige effekt på knoglehelbredet pga. det høje indhold af calcium samt for børn også det høje indhold af kalorier og den høje proteinkvalitet med samtlige essentielle aminosyrer.

Det er i flere artikler dokumenteret, at mælkefri
diæter ofte medfører suboptimalt indtag af calcium
[2, 3]. Alligevel vælger flere raske personer en mælke-
eller laktosefri kost til sig selv og/eller deres børn. Årsager til valg af disse diæter kan være frygt for mælkeallergi eller laktoseintolerans (LI), en forestilling om, at mælk er »usundt« eller et almindeligt ønske om at følge tidens tendens til at tage ansvar for egen sundhed med diæter, der dog ofte mangler dokumenterede effekter. Begrænsning af laktoseindtag er f.eks. en del af den for tiden populære FODMAP-diæt, hvor man eliminerer fermenterbare oligosakkarider fra kosten.

HVAD ER LAKTOSE OG LAKTOSEMALABSORPTION?

Disakkaridet laktose er sammensat af de to sukkermolekyler glukose og galaktose. Laktose er det primære kulhydrat i mælken hos alle pattedyr – inklusive mennesker. I tyndtarmen nedbrydes laktose næsten fuldstændigt til galaktose og glukose af enzymet laktase, der findes på epitelcellernes mikrovilli. Laktose, der ikke er nedbrudt, kan ikke optages (laktosemalabsorption (LM)) og passerer derfor videre til colon, hvor større mængder via en osmotisk gradient kan trække vand ud i lumen, hvilket kan medføre diarré. Desuden vil bakterier (primært bifidobakterier [4]) fermentere laktose og danne frie fede syrer, hydrogen, metan og kuldioxid. Dette distenderer tarmlumen og kan give mavesmerter, flatulens og diarré [5]. Lignende symptomer kan ses ved colon irritabile, ubehandlet cøliaki og giardiasis.

HVAD ER LAKTOSEINTOLERANS?

LI er en klinisk betegnelse for ovenstående abdominale symptomer, som opstår hos personer efter indtagelse af laktoseholdige fødeemner. LI er således delvist baseret på subjektiv oplevelse, men baggrunden vil ofte være LM.

De fleste mennesker mister i løbet af barndommen ca. 90% af tarmens laktaseaktivitet og udvikler derfor primær LM, en del også LI. Dog opstod der for knap 10.000 år siden i nogle befolkningsgrupper med kvæghold en autosomal dominant genmutation i MCM6, som følger simpel mendelsk arvegang. Denne mutation medfører persisterende laktaseproduktion igennem hele livet [6].

Fænotypen »persisterende laktaseproduktion« er hyppigst i de nordeuropæiske lande, hvor polymorfismen LCT-13910C>T dominerer [7]. Globalt findes der andre polymorfismer, der leder til en fænotype med persisterende laktaseproduktion.

DER ER TRE FORSKELLIGE TYPER
LAKTOSEMALABSORPTION

Primær laktosemalabsorption (hyppigst)

Som det ses i Tabel 1, er primær LM langt den hyppigste af de tre former for LM. Omkring 70% af jordens befolkning er ikke bærere af en polymorfisme i MCM6, og laktaseproduktionen vil aftage på varierende tidspunkt fra 2-3-års alderen med derefter mulig udvikling af LM, der kan opstå, når laktaseproduktionen er aftaget med omkring 50% [6]. I Skandinavien er prævalensen blandt voksne 3-8% [8]. LM eller laktase-non-persistence er en nonimmunologisk lidelse i modsætning til komælksproteinallergi, der hos småbørn kan give lignende symptomer. LM og LI udvikles yderst sjældent før femårsalderen – hos nordeuropæerne oftest først i teenageårene eller den tidlige voksenalder, men hos andre etniske grupper kan de debutere tidligere, og børn af asiatisk afstamning kan få symptomer så tidligt som i 2-3-års alderen [9-11].

Sekundær laktosemalabsorption (mere sjælden)

Personer, der har bevaret laktaseproduktion, kan i forbindelse med tyndtarmssygdom og deraf følgende villusatrofi udvikle LM og opleve LI efter indtagelse af laktose.

Det kaldes sekundær LM. Svær gastroenteritis ledsages ofte af forbigående LM med eller uden LI, men også cøliaki, kronisk inflammatorisk tarmsygdom og andre sjældne tyndtarmssygdomme kan medføre sekundær LM. Denne form for LM er transient, og evnen til at nedbryde laktose vil generhverves, når den tilgrundliggende årsag til inflammation behandles sufficient. Oftest vil denne form for LI være uden varig klinisk betydning [12, 13].

Kongenit laktosemalabsorption (særdeles sjælden)

Ganske få børn fødes uden evnen til at producere laktase og dermed nedbryde laktose. I modsætning til laktase-non-persistence udvikler disse børn svær malabsorption få dage efter fødslen og vil kun kunne overleve på laktosefri ernæring [14].

HVORDAN STILLES DIAGNOSERNE
LAKTOSEMALABSORPTION OG -INTOLERANS?

Der findes ingen test, hvormed man med sikkerhed kan be- eller afkræfte diagnosen LM. Som det ses i Tabel 2, kan man som et led i den diagnostiske proces benytte sig af gentest, laktoseabsorptionstest, hydrogenudåndingstest eller gastroduodenoskopi med biopsi og enzymanalyse. Den nyeste metode til diagnosticering af LM er en gentest til undersøgelse af polymorfismer i MCM6.

Testen giver dog ingen information om, hvorvidt den pågældende person allerede har LI eller måske først får symptomer senere i livet. Dette kan være vildledende ved sekundær LM, som kan forekomme trods genetisk laktasepersistens. P.t. undersøges der
i de fleste laboratorier i Danmark kun for den i Nord-
europa højprævalente polymorfisme LCT-13910C>
T. Gentesten er nem, populær og velegnet til identificering af primær LM hos voksne, hvor man har mistanke om LI. Den er dog uegnet til brug hos børn, da den er en dårlig prædiktor for klinisk LI hos denne gruppe. Det skyldes, at børn godt kan have gentestresultater, der viser laktase-non-persistence, selv om de måske først får LM senere i livet.

Desuden er det langtfra alle med LM, der får LI [15]. Undersøgelser, hvor man indirekte vurderer nedbrydning af laktose i tarmen (laktoseabsorptionstesten og hydrogenudåndingstesten) er de sikreste metoder til påvisning af LM. I begge test indtager den fastende patient 50 mg (eller 2 mg/kg) laktose. I laktose-absorptionstesten måler man derpå stigningen i blodglukoseniveauet.

Ved LM nedbrydes laktose langsommere til galaktose og glukose med forsinket og nedsat stigning
i blodglukoseniveauet (en stigning på under 1,4 mmol/l tyder på LM). I hydrogenudåndingstesten måles brint i pusteprøver efter f.eks. to timer. Ved
LM passerer laktose til colon, hvor det fermenteres som beskrevet ovenfor. De dannede gasarter absorberes over tarmen og transporteres til lungerne,
hvorfor hydrogenkoncentrationen i udåndingsluften stiger.

En styrke ved disse undersøgelser er, at man samtidig inducerer symptomer. Man undersøger dermed for både LM og LI. I en metaanalyse fandt man, at absorptionstesten havde en sensitivitet på 0,94 og en specificitet på 0,90 og pustetesten tilsvarende
0,88 og 0,85 [16].

I en tyndtarmsbiopsi kan laktaseaktiviteten bestemmes direkte, men metoden er invasiv og omstændelig med risiko for fejlagtigt analyseresultat, hvis biopsien udsættes for proteolyse.

Desuden opnår man ikke en funktionel vurdering af LM. I klinisk praksis er gentesten velegnet til påvisning af LM hos voksne (og evt. unge > 12 år), der har typiske kliniske symptomer, men den bør ikke anvendes hos børn, hvor laktoseabsorptionstesten eller pusteprøven bør foretrækkes.

HVORDAN BEHANDLES LAKTOSEINTOLERANS?

Patienter med nydiagnosticeret LI bør informeres om sygdommens godartede karakter, og mange personer (især børn og unge) vil have nytte af en konsultation hos en diætist for at sikre sufficient indtag af calcium. Første led i behandlingen er laktosefri kost, som bør føre til symptomfrihed, hvis diagnosen er korrekt. Derefter er det vigtigt langsomt at reintroducere laktose til symptomudvikling. Dette skyldes, at alle personer med LI tåler mindre mængder laktose. På denne måde undgås unødvendigt restriktive diæter. Næsten alle patienter med LI kan tåle op til 12 g laktose (svarende til et glas mælk), men ved indtag af over 50 g laktose vil de fleste få symptomer [17]. Patienter med LI skal derfor ikke holde en laktosefri kost, men blot reducere laktose i kosten. Det skal bemærkes, at nogle fødevarer indeholder signifikante mængder laktose uden at være mælkeprodukter. Eksempler på disse er vist i Tabel 3 under »skjult laktose«.

Der er et stigende udbud af laktosefri mælkeprodukter på markedet. Alternativt kan laktase i form af tabletter eller dråber indtages eller tilsættes almindelige mælkeprodukter.

Laktose bruges i både fødevare- og medicinalindustrien som hjælpestof. I flere studier har man påvist, at den mængde laktose, der benyttes som hjælpestoffer i medicin (op til 400 mg), burde være klinisk ubetydelig [18, 19].

KONKLUSION

Der er mange faldgruber i diagnose og behandling af LM. Som udgangspunkt har ingen danske børn under fem år LM. Gentesten er et velegnet redskab til at stille diagnosen med hos voksne og store teenagere med klassiske symptomer, men generelt korrelerer den dårligt med symptomer på LI i barnealderen. Udredning af børn bør derfor ske med laktoseabsorptionstest eller hydrogenudåndingstest. Personer i alle aldre med LM kan tåle en vis mængde laktose og behøver derfor laktosebegrænset, men ikke laktosefri diæt. Udbuddet af laktosefrie mælkeprodukter er stigende, og alternativt kan laktase indtages peroralt eller tilsættes almindelige mælkeprodukter.

Korrespondance: Mikkel Malham. E-mail: mikkel.malham@gmail.com

Antaget: 23. november 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. februar 2017

Interessekonflikter: ingen.