Behandling af meniskpatologi

Meniskerne sikrer knæleddets normale bevægelse, stabilitet og støddæmpning. Meniskpatologi og dysfunktion kan medføre akutte og kroniske smertetilstande. Meniskerne blev tidligere betragtet som funktionsløse rester af evolutionen, og derfor behandlede man helt frem til 1970’erne symptomgivende læsioner med total meniskektomi for at undgå sekundære procedurer, og man mente fejlagtigt, at menisken kunne gendannes ud fra den synoviale membran [1]. Fjernelse af hele menisken medførte dog en hurtig udvikling af sekundær osteoartrose (OA) [2, 3]. Senere udvikling af artroskopisk kirurgi og billeddiagnostik som MR-skanning medførte, at menisklæsioner blev behandlet med artroskopisk partiel meniskresektion, og artroskopi blev anset for at være et indgreb uden større bivirkninger [4, 5]. Partiel meniskresektion havde god symptomlindrende effekt [4, 5].

I Danmark er der blevet beskrevet en tofold øgning i antallet af årligt registrerede artroskopiske meniskoperationer i perioden 2000-2010 til i alt 17.772 [6]. Siden er antallet faldet med 23% i perioden 2010-2014 [7]. Resultaterne af flere studier har udfordret opfattelsen af den positive effekt af partiel meniskresektion hos midaldrende og ældre patienter, og der har både nationalt og internationalt været debat om indgrebets relevans. Sundhedsstyrelsen besluttede i 2014 efter indstilling fra Dansk Selskab for Artroskopisk Kirurgi at nedsætte en tværfaglig arbejdsgruppe af fagkyndige læger og fysioterapeuter med henblik på at udarbejde en national klinisk retningslinje (NKR) for diagnostik og behandling af
meniskpatologi i knæet. Den færdige rapport udkom
i maj 2016 og kan læses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside [7].

ANATOMI OG FUNKTION

Meniskerne beskrives som to semilunare eller C-formede strukturer af fibrocartilago, der er placeret kileformet i knæleddet mellem femur- og tibiakondylerne og i hver ende solidt forankret til tibia på et område benævnt meniskroden. Fiksationen ved meniskrødderne gør, at meniskerne normalt ikke kan displaceres uden for tibias ledflade. De normale mediale og laterale menisker dækker under belastning henholdsvis 59% og 71% af ledfladernes kontaktareal, og deres form og placering på tibias ledflade følger femurkondylernes konturer afhængigt af knæleddets bevægelse [8, 9]. Meniskerne er i periferien hæftet direkte på ledkapslen eller til underkanten af tibiakondylerne via de meniskotibiale ligamenter undtagen ved hiatus popliteus [10, 11].

Meniskerne fungerer som knæleddets trykfordeler og har en kompleks ultrastruktur bestående af 72% ekstracellulært vand og 22% type 1-kollagen [12]. Den ydre tredjedel består primært af cirkumferentielle kollagenfibre med stor trækstyrke, mens de indre to tredjedele primært er radialt orienterede kollagenfibre, hvilket gør, at kraftpåvirkninger kan fordeles til et stort areal af ledbrusken (Figur 1) [13].

Meniskerne fungerer også som sekundære stabilisatorer, og sammen med korsbåndene modvirker de anterior-posterior glidning [14].

Det perimeniskeale væv er velvaskulariseret, men hos voksne er der kun karforsyning i meniskens ydre 10-30% [15]. Meniskerne opdeles klinisk i zoner afhængigt af vaskularisering og helingspotentiale (Figur 2) [16]. Den vaskulære zone hos børn er bredere end hos voksne. De ydre dele af meniskerne er innerveret og bidrager til knæleddets proprioception [17, 18].

MENISKPATOLOGI

Smerter i knæleddet, ømhed på ledlinjen og mistanke om menisklæsion er hyppige årsager til, at patienter henvises til ortopædkirurg. En menisklæsion er en patologisk tilstand med skade i menisk eller støttevæv, hvilket forringer meniskens funktion. Der skelnes mellem, om læsionerne er opstået traumatisk eller atraumatisk, og om de er symptomatiske eller asymptomatiske. De atraumatiske læsioner er ofte degenerative, og relationen til OA er velbeskrevet [19].

Meniskskader kan inddeles i klassiske læsioner, rodavulsioner, læsioner af de meniskokapsulære tilhæftninger samt læsioner i diskoide menisker, som er medfødte og oftest patologiske. Flere tidligere studier med lavt evidensniveau har vist gode resultater efter partiel meniskresektion, mens man i senere studier med højere evidens ikke har medtaget beskrivelser af læsionernes størrelse, placering og patologi eller karakteren af det kirurgiske indgreb. Dette har medført, at der for nylig er udarbejdet internationale retningslinjer til klassificering og lokalisation af meniskpatologi (Figur 2) [16].

Symptomer ved menisklæsion er primært funktionssmerter, men der kan også være mekaniske symptomer og/eller hydarthron. Mekaniske symptomer under bevægelse kan tyde på indeklemt ledpatologi og skyldes ofte beskadiget meniskvæv, men en klinisk verificering er nødvendig [7, 20]. Det aflåste knæ er en smertefuld ekstensionsdefekt, der ofte skyldes en bucket handle-
læsion, hvor en longitudinel læsion displaceres og indeklemmes fortil i leddet.

Meniskpatologi er kun en af mange årsager til knæsmerter, og selvom man ved MR-skanning kan påvise en menisklæsion, er det ikke nødvendigvis sikkert, at symptomerne stammer herfra [21].

OSTEOARTROSE OG MENISKLÆSION

OA er en generaliseret ledlidelse, som også omfatter degenerative læsioner i knæleddets menisker. Imidlertid henvises en større andel af patienter med OA under diagnosen menisklæsion. I en tilfældig udvalgt baggrundsbefolkning var prævalensen af menisklæsioner, vurderet ved MR-skanning, ca. 25% i aldersgruppen 50-59 år, stigende til ca. 45% i aldersgruppen 70-79 år [21].

Prævalensen af MR-skanningspåviste menisklæsioner hos personer, der har OA, er blevet estimeret til at være 75-95% [22]. Hos personer med OA synes der ikke at være forskel på symptomerne fra knæleddet mellem dem, der har, og dem, der ikke har en
menisklæsion [22]. I en randomiseret undersøgelse, hvor man sammenlignede placebo, artroskopisk lavage og artroskopisk débridement til behandling af OA, kunne man efter to år ikke registrere forskel mellem behandlingsgrupperne [23]. Til patienter med OA og degenerativ menisklæsion anbefales derfor primært nonoperativ behandling [22, 24].

NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER
FOR MENISKPATOLOGI

I retningslinjerne forsøger man evidensbaseret at besvare en række fokuserede spørgsmål delt i tre hovedgrupper: 1) klinisk undersøgelse, 2) billeddiagnostisk udredning og 3) behandlingsvejledning. For gradering af validitet og evidens samt komplet litteraturliste henvises til Sundhedsstyrelsens hjemmeside [7]. En stor del af evidensgrundlaget for behandling af menisklæsioner omfatter flere typer af patologier og bygger således på viden om behandling af disse skader som en samlebetegnelse. I nedenstående afsnit beskrives anbefalingerne for behandling af menisklæsioner i henhold til NKR, og en praktisk algoritme for diagnostik og behandling er foreslået (Figur 3).

Klinisk undersøgelse

Det anbefales ved objektiv undersøgelse at teste for ledlinjeømhed, hvilket betyder, at der ved palpatorisk lokaliseret ømhed over ledlinjen kan være mistanke om menisklæsion.

Thessalys test kan bruges som klinisk test (Figur 4) [25], mens McMurrays og Apleys test ikke anbefales.

Billeddiagnostisk udredning

Rutinemæssig brug af ultralydskanning til diagnostik
af menisklæsioner kan ikke anbefales, da metoden er undersøgerafhængig, og man oftest ikke kan vurdere hele menisken. Den er dog et supplement i diagnostik af peri- eller ekstrakapsulær patologi som meniskcyste eller tendinopati.

MR-skanning af knæleddet er fortsat klinikerens vigtigste billeddiagnostiske værktøj, og ved brug af den kan man desuden påvise anden knæpatologi. Rutine-mæssig MR-skanning anbefales imidlertid ikke til diagnostik af menisklæsion, medmindre resultatet har betydning for patientens behandlingsforløb. Hos en pa-
tient, der har smerter, ledlinjeømhed og OA uden mekaniske symptomer, vil der således ikke være konsekvens i at diagnosticere en menisklæsion, da man alligevel primært bør behandle nonoperativt. Diagnostisk sensitivitet og specificitet anses for at være høj, men kvalitet og beskrivelser af MR-skanning er ikke standardiseret.

Røntgenundersøgelse bruges ved ønske om røntgenologisk at få bekræftet OA, og den diagnostiske
følsomhed øges ved Lyon-Schuss view, hvor røntgenoptagelsen foretages med patienten stående på et 20° flekteret knæ. Ved OA kan man overveje at undlade MR-skanning.

Behandlingsvejledning

Man kan sjældent alene ved den kliniske undersøgelse afgøre ledskadens natur, og i retningslinjen tages der derfor udgangspunkt i patientens aktuelle tilstand
og ikke i, om symptomerne skyldes en aktuel menisklæsion.

Akut opståede smerter med
ledlinjeømhed og strækkedefekt

Hos en patient med vedvarende strækkedefekt bør man have mistanke om indeklemt ledpatologi. Man bør, indtil dette er afkræftet, aflaste knæet og foretage subakut udredning inden for to uger med MR-skanning eller artroskopi. Hvis der påvises indeklemt ledpatologi, bør der henvises til subakut artroskopisk behandling, idet der er gode chancer for at kunne refiksere en evt. bucket handle-læsion hos en yngre patient.

Det anses for at være relevant at refiksere en kapselnær eller ustabil menisklæsion med det formål at genskabe meniskens funktion, da der forventes at være et godt helingspotentiale. Hvis indeklemt ledpatologi er udelukket, bør der henvises til superviseret træning med det formål at normalisere bevægeligheden.

Traumatisk opståede smerter med
ledlinjeømhed uden strækkedefekt

Der kan forsvares en afventende holdning. I overvejelserne indgår, at distorsioner i knæleddet forekommer hyppigt og kan behandles med aflastning. Man bør dog udelukke akut behandlingskrævende knæskade og
undersøge for strækkedefekt, sideløshed, skuffeløshed og manglende evne til strakt benløft. Ved vedvarende symptomer eller mistanke om mekaniske symptomer kan man udrede med MR-skanning og sekundært overveje artroskopi.

Atraumatisk opståede smerter med ledlinjeømhed

Man bør tilbyde primær nonkirurgisk behandling. Relevant behandling kan være ingen behandling, vægttab, træning, superviseret træning og kortvarig farmakologisk behandling. Relevant nonkirurgisk behandling bør vare minimum tre måneder, før man overvejer henvisning til artroskopi. Dette gælder også for patienter i denne gruppe, som ved MR-skanning har fået påvist udisloceret menisklæsion.

Genoptræning efter meniskresektion

Henvisning til superviseret træning bør overvejes.

DISKUSSION

Ny viden om meniskernes anatomi, biomekanik og patologi har belyst deres komplekse funktion som trykfordeler og stabilisator. Antallet af artroskopiske meniskoperationer er reduceret i de senere år, og det ortopæd-
kirurgiske fokus er skiftet fra partiel meniskresektion til meniskbevarende kirurgi. Behandling af patienter med menisklæsioner bør individualiseres afhængigt af patientens symptomer, de kliniske fund, type og komorbiditeter [16]. Nogle typer af menisklæsioner bør altid behandles kirurgisk og i visse tilfælde subakut. Der stiles mod at genskabe meniskens anatomi og funktion.

En stor gruppe af degenerative menisklæsioner bør derimod primært behandles konservativt, og man kan overveje henvisning til superviseret knætræning. Selvom man i adskillige studier tidligere fandt funktionel forbedring efter partiel meniskresektion, har man i senere randomiserede undersøgelser ikke kunnet påvise en sikker additiv effekt af kirurgi, og der har været fortalere for helt at ophøre med denne type kirurgi [26-28]. Kritikere har dog påpeget, at patientselektion og dokumentation for den intraartikulære patologi i disse undersøgelser var mangelfuld, og i flere studier har der været en cross-over til kirurgi hos op til 35% af patienterne [28, 29]. Andre studier peger på, at partiel meniskresektion kan have en effekt hos midaldrende patienter [30].

Studierne viser dog, at man ved meniskpatologi uden mekaniske symptomer bør afvente effekten af konservativ behandling. En undergruppe af patienterne vurderes at kunne have en additiv effekt af senere partiel meniskresektion, men fordelene ved operation bør altid vægtes mod patientens kliniske symptomer og risikoen for iatrogen skade.

NKR for meniskpatologi vurderes at være et afbalanceret og nyttigt værktøj i den kliniske beslutningsproces og afspejler, hvad der anses for at være god klinisk praksis og foreliggende evidens.

Korrespondance: Martin Wyman Rathcke.
E-mail: martin.rathcke@regionh.dk

Antaget: 3. juli 2017

Interessekonflikter: ingen.