Behandling af metforminassocieret laktatacidose med hæmodialyse

Metformin anvendes i behandling af type 2-diabetes mellitus (T2DM). Fraset hyppige, men oftest tolerable gastrointestinale gener, har metformin få bivirkninger. Metforminassocieret laktatacidose (MALA) er en sjælden, alvorlig bivirkning [1, 2]. MALA er associeret med en mortalitet på 50% [1, 2], men har en bedre prognose end andre tilfælde af laktatacidose [3]. MALA menes at være en følge af laktatakkumulation (øget produktion/nedsat elimination) og kan opstå ved både akutte og kroniske tilstande, der medfører vævshypoksi, f.eks. akut myokardieinfarkt, respirations-, nyre- eller leverinsufficiens og svær infektion/sepsis [4, 5].

Vi beskriver fire patienter, der var indlagt på en medicinsk afdeling i løbet af et år. Trods metabolisk acidose med pH-værdier på 6,85-7,12 og laktatniveauer på 11-28 mmol/l (mM), blev tre patienter udskrevet uden sequelae.

SYGEHISTORIER

I. En 72-årig kvinde med T2DM, nefropati, hypertensio arterialis (HA) og atrieflimren (AF) blev indlagt pga. få dages abdominalia, brystsmerter og åndenød. Patienten var septisk, dehydreret og acidotisk med laktatstigning til 21 mM. Hun fik sepsisbehandling og natriumbikarbonat givet intravenøst. Pga. udvikling af anuri påbegyndte man hæmodialyse (HD) efter halvandet døgn.

II. En 78-årig kvinde med T2DM, HA, AF samt få dage varende kvalme, diare og åndenød blev indlagt pga. bradykardi (nodalrytme, frekvens 28), inkompensation og hypotension. Patienten var acidotisk. Hun blev overflyttet mhp. pacemakeranlæggelse. Hjerterytmen konverterede spontant til AF med passende frekvens, hvorfor der ikke blev anlagt pacemaker. Hun blev behandlet med respirator, inotropika og akut HD. Patienten gik ad mortem. Sektionsdiagnoser var akut hjertesvigt og laktatacidose.

III. En 73-årig kvinde med T2DM, HA og AF blev indlagt pga. kvalme, opkastning og diare. Patienten var akut medtaget, hypotensiv og acidotisk. Hun blev behandlet med natriumbikarbonat givet intravenøst. Pga. vedvarende acidose og oliguri, blev der initieret HD ca. et døgn efter indlæggelse.

IV. En 65-årig mand med T2DM og HA blev indlagt pga. diare og eksplosive opkastninger, der var opstået i efterforløbet af en antibiotikakur. Patienten havde abdominalsmerter, var hypotensiv og acidotisk. Trods sepsisbehandling og natriumbikarbonat givet intravenøst blev han yderligere hæmodynamisk påvirket. Pga. tiltagende acidose og anuri blev der initieret HD, da den cirkulatoriske tilstand tillod det.

DISKUSSION

Alle patienterne havde gastrointestinale gener samt påvirket sensorium, respiration og cirkulation, nedsat vævsperfusion og organsvigt. To patienter var septiske. Alle havde udtalt laktatacidose, men trods pH-værdier ned til 6,86 og laktatkoncentration op til 21 mM opnåede tre patienter fuld remission. Alle blev behandlet med væske givet intravenøst, herunder natriumbikarbonat, og HD (Tabel 1 ).

Behandlingen af MALA er seponering af metformin, behandling af den udløsende årsag til MALA, rehydrering, korrektion af acidosen med natriumbikarbonat givet intravenøst og HD [4]. Akkumuleret metformin og laktat elimineres effektivt ved HD. Kontinuerlig veno-venøs hæmofiltration (CVVH) kan også anvendes til eliminering af metformin. Clearance af metformin er lavere ved CVVH end ved HD, hvorfor man anbefaler at anvende CVVH til patienter, der er for hæmodynamisk ustabile til HD.

Metformin er generelt et sikkert stof ved normal nyrefunktion og fravær af kontraindikationer, og stoffet har stor nytteværdi i behandlingen af T2DM [1-3]. Metformin er kontraindiceret ved nyresvigt (estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) < 30 ml/min) og bør dosisreduceres ved eGFR < 60 ml/min [4]. To af de tre overlevende patienter havde habituel eGFR > 60 ml/min.

Behandling med metformin er kontraindiceret ved akutte tilstande, der medfører hypoksi og deraf øget laktatproduktion, og metformin bør seponeres ved aftagende nyre- eller leverfunktion samt pauseres ved akutte tilstande som dehydratio, svær infektion, hjerteinfarkt og øvrige tilstande med generaliseret hypoperfusion eller hypoksi [2, 4, 5]. Kun en af de fire patienter med svær MALA havde formel kontraindikation for behandling med metformin.

Karin Schousboe, Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde E-mail: karinschousboe@hotmail.com

ANTAGET: 6. marts 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen