Behandling af neovaskulær aldersrelateret maculadegeneration med intravitreal vaskulær endotelial vækstfaktor-hæmmer - sekundærpublikation

Subfoveal karnydannelse er den vigtigste årsag til svært synstab som følge af aldersrelateret maculadegeneration. Farmakologisk hæmning af vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) er et nyt princip til behandling af denne sygdom. Effekten af pegaptanib givet intravitrealt hver sjette uge i 48 uger i tre forskellige doser, blev undersøgt prospektivt, dobbeltmaskeret og randomiseret med synsstyrkeændring som effektparameter hos 1.186 patienter med aktiv subfoveal karnydannelse. 70% af de patienter, som blev behandlet med pegaptanib, undgik moderat synstab, defineret som en halvering af synsstyrken, hvorimod kun 55% af patienterne i kontrolgruppen undgik et sådant synstab (p < 0,001 for 0,3 mg, p < 0,001 for 1,0 mg og p = 0,03 for 3,0 mg alle sammenlignet med kontrolgruppen). Svært synstab, defineret som to halveringer af synsstyrken, indtraf hos 22% af patienterne i kontrolgruppen, men kun hos 10% af de patienter, som blev behandlet med pegaptanib 0,3 mg (p < 0,001). Den forbedrede synsprognose var påviselig fra seks uger efter første behandling (p < 0,002). Uønskede hændelser i form af intraokulær infektion (1,3% af patienterne), traumatisk beskadigelse af linsen (0,7%) og nethindeløsning (0,6%) resulterede i svært synstab hos en patient (0,1%). Intravitreal behandling med pegaptanib forbedrer synsprognosen ved aldersrelateret maculadegeneration med subfoveal karnydannelse i aktiv fase. Behandlingens langtidseffekt og risici på længere sigt er ikke kendt.

Der er overvældende evidens for, at vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) spiller en kausal rolle for øjenlidelser, som er forbundet med karnydannelse og forhøjet vaskulær permeabilitet [1-3]. Det gælder aldersrelateret maculadegeneration, diabetisk retinopati, grenveneokklusion, centralveneokklusion, neovaskulært glaukom m.m.

Aldersrelateret maculadegeneration er den dominerende årsag til svært irreversibelt synstab hos ældre i den industrialiserede verden [4]. Karnydannelse under fovea centralis, nethindens gule plet, sker hos 10% af patienterne, men denne karnydannelse er årsag til 90% af tilfældene af svær synsnedsættelse [5]. Overført på danske forhold er det forventeligt, at 20.000 personer over 55 år i løbet af de kommende fem år vil få en sådan synsnedsættelse i Danmark [6, 7].

Subfoveal karnydannelse udgår fra blodkarrene i årehinden, hvorfra de trænger gennem Bruchs membran ind bag pigmentepitelet eller gennem pigmentepitelet til spatiet bag fotoreceptorernes ydersegmenter (Figur 1 ). Ved at afbryde kontakten mellem pigmentepitelet og fotoreceptorerne ved indvækst, ekssudation eller blødning fremkaldes en umiddelbar synsnedsættelse, som ofte karakteriseres af formforvrængning, metamorfopsi. Ubehandlet udvikles en mere udtalt nedsættelse af centralsynet, mens karnydannelsen udvikles til cikatricielt bindevæv. Patienter, som på denne måde får et centralskotom, har stort besvær med at læse, genkende ansigter og begå sig i trafikken. Dette medfører en væsentlig nedsættelse af livskvaliteten.

VEGF indgår i mekanismen bag udvikling af subretinal karnydannelse. Pegaptanib er et syntetisk polyribonucleotid, som er bundet kovalent til to forgrenede 20 kilodalton polyetylenglykolkæder. Lægemidlet bindes til ekstracellulært VEGF med særlig affinitet til isoformen VEGF165 [8].

For at undersøge muligheden for at forbedre synsprognosen ved neovaskulær aldersrelateret maculadegeneration, blev der udført to parallelle korttidsstudier med inklusion af et bredt spektrum af angiografiske subtyper, læsionsstørrelser og synsstyrker.

Materiale og metoder

Effekten af pegaptanib givet intravitrealt hver sjette uge i 48 uger i tre forskellige doser blev undersøgt hos i alt 1.186 patienter med subfoveal karnydannelse i to parallelle prospektive, dobbeltmaskerede, randomiserede dosistitrerende multicenterstudier med synsstyrkeændring som effektparameter. Alle deltagere var 50 år eller ældre og havde subfoveal karnydannelse sekundært til aldersrelateret maculadegeneration. Karnydannelserne skulle fremvise en morfe, der var forenelig med aktiv vækst. Således ekskluderedes patienter med subretinale læsioner, hvor mere end 25% bestod af fibrose. Synsstyrken ved indledning af forsøget var 0,5-0,5 med bedst mulig korrektion og mindst 0,025 i patientens modsidige øje. Subfoveale karnydannelse af enhver type kunne inkluderes uden hensyn til den angiografisk synlighed af karnydannelsens enkelte forgreninger, dvs. uanset størrelsen af den såkaldt klassiske komponent. Læsionsudbredelsen blev målt i papilarealer, dvs. med brug af synsnervepapillen som intern reference og med største indrullerbare udbredelse på 12 papilarealer (inklusive blod, fibrose, atrofi og karnydannelse).

Patienterne blev randomiseret til enten at modtage placebolignende behandling i form af en subkonjunktival injektion af lokalanæstetikum under samme procedure som ved aktiv behandling eller pegaptanib i et øje hver sjette uge i 48 uger, dvs. i alt ni behandlinger. Allokeringen var maskeret over for det personale, som udførte præ- og postoperative undersøgelser. Intravitreal injektion blev udført gennem pars plana corporis ciliaris. Fotodynamisk behandling af karnydannelsen med verteporfin var tilladt ved overvejende klassiske læsioner før studiet, dog kun en behandling før indrullering og i ubegrænset omfang under studiet.

Ubehandlet har aldersrelateret maculadegeneration med nyudviklet subfoveal karnydannelse en næste obligat dårlig synsprognose, hvor patienten på det ramte øje inden for seks måneder mister centralsynet helt eller delvist (TAP). Den prædefinerede effektparameter i dette studie var derfor andelen af patienter, som undgik synstab svarende til en halvering af synsstyrken (den angulære opløsning) i perioden fra 0 til 54 uger. Synssty rken blev målt på en ETDRS-symboltavle udviklet til kliniske studier, med logaritmisk progression. Femten bogstavers ændring svarer, uanset udgangsværdien, til en fordobling eller halvering af den mindste læsbare synsvinkel (synsstyrken), f.eks. fra 55 bogstaver = 0,5 (6/12) til 40 bogsta-ver = 0,25 (6/24).

Der blev udført to parallelle multicenterstudier, et med 586 patienter i Nordamerika og et med 622 patienter uden for Nordamerika. I alt blev 297 patienter randomiseret til 0,3 mg pegaptanib, 305 blev randomiseret til 1,0 mg pegaptanib, 302 blev randomiseret til 3,0 mg pegaptanib, og 304 blev randomiseret til den placebolignende procedure. Blandt de 1.208 randomiserede deltagere blev mindst en behandling og protokolforligelig undersøgelse udført hos 1.186 inden indgangen i forsøget. Grupperne var sammenlignelige mht. demografiske og okulære karakteristika (Tabel 1 ). Der blev udført i alt 7.545 intravitreale injektioner af pegaptanib (8,5 pr. patient). Omtrent 90% af deltagerne fuldførte studiet, uden forskel mellem grupperne.

Resultater

Intravitrealbehandling med pegaptanib var forbundet med en forbedret synsprognose, og effekten var påviselig for alle de tre doser, som blev anvendt i studiet (Figur 1, Tabel 1). Undgåelse af et moderat synstab, svarende til en halvering af synsstyrken, blev opnået hos 206 (70%) ud af 294 patienter, der var allokeret til behandling med 0,3 mg pegaptanib (p < 0,001), hos 213 (71%) ud af 300 patienter, der var allokeret til 1,0 mg (p < 0,001), og hos 193 (65%) ud af 296 patienter , der var allokeret til 3,0 mg pegaptanib (p = 0,03). I kontrolgruppen undgik kun 164 (55%) ud af 296 patienter et moderat synstab.

Udfaldet bedømt på sekundære effektmål var konsistent med det primære effektmål (Tabel 1). Således var andelen af patienter med uændret eller forbedret synsstyrke ved behandling med 0,3 mg pegaptanib på 37%, mod 23% i kontrolgruppen (p = 0,003). Svært synstab, defineret som to halveringer af synsstyrken, indtraf hos 22% af patienterne i kontrolgruppen, men kun hos 10% af de patienter, som blev behandlet med pegaptanib 0,3 mg (p < 0,001).

Der var ingen evidens for, at behandling med 1,0 mg eller 3,0 mg pegaptanib var mere effektiv end behandling med 0,3 mg pegaptanib. Udfaldet af de to studier var ikke signifikant forskelligt, og i begge opnåedes der statistisk signifikans for det primære effektmål (p = 0,03 og p = 0,01 for 0,3 mg pegaptanib).

Behandlingseffekten var målelig så tidligt som seks uger efter den første behandling og øgedes gradvist derefter frem til uge 54 (p > 0,05 for sammenligning af behandling og placebo på alle tidspunkter og for alle doser) (Figur 2 ). Der var ingen tegn på, at angiografisk subtype, læsionsstørrelse eller synsstyrke ved indrullering var af betydning for behandlingseffekten (Figur 3 ).

Fotodynamisk behandling blev foretaget forud for indrullering hos 8% af patienterne. Flertallet af patienterne, 75%, fik på intet tidspunkt før eller under studiet udført fotodynamisk behandling. Under studiet blev fotodynamisk behandling udført hyppigere (21%) hos kontrolgruppen end hos behandlingsgrupperne (18%), og denne intervention har således ikke givet anledning til bias til fordel for pegaptanibbehandling. Fluoresceinangiografiske undersøgelser viste reduceret vækst og lækage af karnydannelsen hos behandlingsgrupperne i forhold til hos kontrolgruppen.

Udtræden af studiet på grund af uønskede hændelser forekom med lige stor hyppighed, 1%, i behandlingsgrupperne og i kontrolgruppen. Systemiske hændelser i det hele taget forekom med samme hyppighed i alle grupper og var forventelige i betragtning af deltagernes alder, f.eks. nydiagnosticering af arteriel hypertension (10%). Mortaliteten var på 2% i alle grupper. Der kunne hverken påvises cirkulerende antistoffer mod pegaptanib eller overfølsomhed over for pegaptanib.

Okulære hændelser kunne tilskrives injektionsproceduren snarere end lægemidlet og omfattede bl.a. subkonjunktival blødning. I behandlede øjne vs. kontrolpersonernes øjne var der hyppigere øjensmerter (hhv. 34% og 28%), glaslegemeuklarhed (hhv. 18% og 10% (p < 0,001)) og lysvej, dvs. inflammation, i forreste kammer (hhv. 14% og 6% (p = 0,001)). Injektion af pegaptanib medførte ingen vedvarende forhøjelse af intraokulærtrykket. Af injektionsrelaterede hændelser af mere end forbigående betydning forekom intraokulær infektion (endoftalmitis) hos 12 patienter (1,3%), og hos en patient (0,1%) førte dette til svær varig synsnedsættelse. Staphylococcus epidermidis var den hyppigst isolerede mikroorganisme. Hos otte af de 12 patienter kunne man dokumentere, at injektion var udført uden overholdelse af den forskriftsmæssige anvendelse af øjenlågspærre under injektionen.

Diskussion

Behandling af neovaskulær aldersrelateret maculadegeneration med injektion af pegaptanib i øjets glaslegeme hver sjette uge medførte klinisk relevant bedring af synsprognosen med målelig effekt allerede efter den første injektion og gradvist tiltagende behandlingseffekt gennem 54 uger. Behandling med pegaptanib mindskede risikoen for såvel moderat som svært synstab. Angiografisk vurdering af øjenbaggrundsforandringerne i maskeret regi tydede på, at behandlingen både nedsatte eksudationen og hæmmede væksten af den subretinale karnydannelse. At behandlingseffekten kunne måles allerede efter seks uger, kan tolkes som et resultat af reduceret vaskulær lækage.

Resultaterne af studiet viste, at behandlingen var effektiv over for et bredt spektrum af subretinale neovaskularisationer hos patienter med aldersrelateret maculadegeneration, uafhængigt af angiografisk subtype (Figur 3), initial synsstyrke og størrelse af karnydannelsen. Disse fund er forenelige med, at VEGF medvirker ved alle former for aktiv subretinal karnydannelse.

Eftersom omtrent 90% af deltagerne fuldførte studiet og gennemsnitligt fik mere end otte intravitreale injektioner, synes behandlingsformen at være velaccepteret af både patienter og læger. Målt pr. injektion optrådte endoftalmitis med en frekvens på 0,16%, nethindeløsning med 0,08% og traumatisk beskadigelse af linsen med 0,07%. Dette er sammenligneligt med resultaterne af anden intravitreal farmakoterapi [9]. I dette studie blev behandlingen gentaget hver sjette uge. Den kumulative risiko over et år for endoftalmitis var på 1,3% pr. patient, heraf var to tredjedele relateret til proceduresvigt. Til sammenligning gælder, at risikoen for endoftalmitis i forbindelse med operation for grå stær er på 0,06-0,4%. Hvis man i klinisk praksis kan opnå, at de rette procedurer overholdes, bør man altså kunne reducere risikoen for endoftalmitis i forbindelse med et års pegaptanibbehandling til samme niveau, som det der er aktuelt for en kataraktoperation.

For at sikre maksimal risikoreduktion er det afgørende, at behandlingen udføres med relevant aseptisk injektionsteknik [10], at patienterne instrueres i at opfange tegn på komplikationer og at reagere relevant på disse, samt at patienterne sikres løbende opfølgning.

Intravitreal behandling med pegaptanib forbedrer synsprognosen ved aldersrelateret maculadegeneration med subfoveal karnydannelse i aktiv fase. Maculadegeneration er dog langsomt progredierende og længerevarende opfølgning af behandlingen med pegaptanib er nødvendig for fuldstænd ig at karakterisere sikkerhed og behandlingseffekt. De foreliggende resultater støtter den videre udforskning af VEGF-inhibition til patienter med neovaskulær og eksudativ øjensygdom.

Michael Larsen, Øjenafdelingen, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: mla@dadlnet.dk

Antaget: 10. februar 2005

Interessekonflikter: Studiet blev sponsoreret af Eyetech Pharmaceuticals Inc. og Pfizer Inc.

This article is based on a study first reported in the New England Journal of Medicine 2004;351:2805-16.