Behandling af patellainstabilitet

Luksation af patella er en ikke sjælden tilstand, der
typisk er udløst af traumer, hvor patienten har fået et slag mod patella, således at den lukserer. Tilstanden er stærkt smerteudløsende og vil ofte medføre akut skadestuekontakt, hvor den lukserede patella reponeres,
og knæet kan aflastes med en skinne i et par uger mhp. ro og heling af overstrakte kapselstrukturer. Ofte ses der bevægeproblemer efter et sådant forløb, hvorfor der ofte vil være behov for fysioterapeutisk superviseret knæstabiliserende træning for at genetablere normal bevægelighed og forbedre den dynamiske knæskalsstabilitet. Førstegangspatellaluksation ses typisk hos teenagere og unge voksne med en hyppighed på 45/100.000/år hos unge under 16 år [1]. Efter førstegangspatellaluksation kan følgende associerede intraartikulære skader ses: brusklæsion enten på den mediale patellafacet eller den laterale femurkondyl og skade på de mediale kapselstrukturer. Brusklæsioner kan ses som osteokondrale frakturer, hvor et stykke brusk med subkondral knogle slås løs og danner en såkaldt fri mus i knæleddet. Risikoen for at få en ny patellaluksation efter den første er på 17% [1]. Patellaluksation skal altid medføre røntgenundersøgelse inklusive patellaskylineoptagelse for sikre, at knæskallen er reponeret og for opdage eventuelle osteokondrale frakturer, som skal behandles akut

.

PATOANATOMI

Patella lukserer stort set altid lateralt, hvorved de mediale kapselstrukturer overstrækkes, heriblandt det såkaldte mediale patellofemorale ligament (MPFL), som rumperer (Figur 1). Der er en øget tendens til reluksation, hvis patellafemoralleddet har dysplastiske forhold, og der er hyperlaksitet, højtstående patella (patella alta) samt valgusfejlstilling i knæleddet [2]. Ved patellafemoral dysplasi ses der affladet trochlea femoris med en reduceret trochleadybde og ændret form af patellas ledflade, så der i stedet for en V-form ses en mere flad konfiguration af patellas ledflade, hvor kun den laterale bruskfacet indgår i artikulationen (Figur 2). Dysplasi medfører en begrænsning af den ossøse og kartilaginøse stabilisering af patella under bevægeudslaget, og dette resulterer i en øget risiko for, at patella kan reluksere ved en ny overbelastning eller et traume. Et andet element ved dysplasi er at trochleas dybeste del er mere medialt placeret, og tuberositas tibia er lateraliseret. Det medfører en øget lateral trækvektor, når quadricepsmusklen aktiveres, og det bidrager til luksationstendensen. Patella alta er en kendt risikofaktor for gentagen patellaluksation, idet en proksimal patellaposition gør, at patella i ekstension og tidlig fleksion ikke stabiliseres i trochlea. Hos patienter med dysplasi er der således ikke bare øget risiko for luksation første gang, men særlig øget risiko for, at knæskallen kan reluksere. Efter patellaluksation ses der typisk en smertebetinget inaktivitet af vastus medialis obliquus og gluteus medius, hvilket bidrager til en ny funktionel patellainstabilitet i tiden umiddelbart efter en patellaluksation.

BEHANDLINGSSTRATEGI

Gentagen patellaluksation

Ved reluksation vil traumet ofte være mindre, f.eks. en distorsion, en pludselig bevægelse eller en pludselig aktivering af quadricepsmuskulaturen. Har en patient oplevet to patellaluksationer af samme knæ, er risikoen for en ny luksation ca. 50% uden kirurgi [3]. Derfor er behandlingsstrategien allerede efter andet luksationstilfælde kirurgi, hvor man sigter mod at genskabe stabile mediale kapselstrukturer [4]. Yderligere kan den kirurgiske strategi have til formål at korrigere nogle af de dysplastiske forandringer, der findes i knæskalsleddet.

Den primære kirurgiske behandling er at genskabe MPFL, en såkaldt MPFL-rekonstruktion. Med rekonstruktionen tilføres en senegraft fra patienten, typisk en gracilis senegraft, som fikseres i den mediale patellakant og ved den mediale femurkondyl, svarende til MPFL-ligamentets naturlige forløb. En sådan rekonstruktion vil fungere som en »sikkerhedssele«, der sikrer patella mod en ny lateralisering [4]. I tilfælde af væsentlig dysplasi, f.eks. lateraliseret tuberositas tibiae, vil man her kunne korrigere den øgede trækvektor ved at medialisere tuberositas tibia ved en medialiserende tuberositas tibiae-osteotomi også kendt som Trillatoperation [5]. Her kan udmålinger af tuberositas lateralisering ift. det dybeste punkt af trochlea understøtte beslutninger om et sådant supplerende indgreb. Hvis der er patella alta, kan der foretages distaliserende tuberositas tibia-osteotomi, som ofte foretages som en kombineret medialiserende og distaliserende osteotomi.

Yderligere kan man i svære tilfælde af dysplasi, hvor trochlea er helt udslettet eller som i de sværeste tilfælde er konveks i stedet for konkav, overveje at supplere med en såkaldt trochleaplastik. Ved en trochleaplastik forsøger man at genskabe trochleas dybde ved et indgreb, hvor ledfladen i trochlea forsigtig løsnes, enten åbent eller artroskopisk, og der laves en ny fure, hvori ledfladen genfikseres [6]. Trochleaplastik er et højt specialiseret indgreb, og indikationen for, hvornår trochleaplastik bør overvejes, er ikke fuldt etableret, men i tilfælde af svær dysplasi med konveks proksimal trochleaflade sammenholdt med fejlsporing af knæskallen er der generelt enighed om, at trochleaplastik kan være indiceret. I et dansk studie er der påvist gode kliniske resultater, også ved trochleaplastik med lavere dysplasigrader [7].

BEHANDLINGSRESULTATER

Behandlingsresultaterne efter patellastabiliserende operationer med MPFL-rekonstruktion evt. kombineret med medialiserende tuberositas tibiae-osteotomi er rigtig gode med væsentlige forbedringer til nærnormalisering for knæfunktion og yderst sjældent reluksation, som i større serier har været på 2-3% [8, 9] (Figur 3). Nedsat funktionsniveau efter patellastabiliserende kirurgisk behandling er særligt korreleret til, om der har været bruskskader ved de tidligere luksationer.

Korrespondance: Martin Lind. E-mail: martinlind@dadlnet.dk

Antaget: 23. august 2017

Interessekonflikter: ingen.