Behandling af patellofemoral artrose med en patellofemoral alloplastik

Introduktion: Patellofemoral artrose er en hyppig lidelse, og indsættelse af patellofemorale proteser har været foretaget siden 1970'erne. Opfølgningsundersøgelser er imidlertid ret få, og den optimale operationsindikation er ikke veletableret. Denne undersøgelse er især koncentreret om den forbedring, der kunne opnås på patientrapporterede livskvalitetsparametre.

Materiale og metoder: Af 26 patienter opereret med 31 Richards Model Patella II patellofemorale alloplastikker kunne 17 patienter med 20 alloplastikker klinisk evalueres med to subjektive/objektive scoresystemer og en patientadministreret selvevaluering mediant 7,7 år efter operationen.

Resultater: Revisionsraten for protesen var lav (3%). Der var en frekvens af korttidskomplikationer på 15% og af supplerende kirurgiske indgreb på 20%. The American Knee Society Score viste 65% excellent eller good, 20% fair og 35% poor. Resultaterne af den patientadministrerede Knee Injury and Osteoarthrosis Outcome Score viste signifikant forbedring af subkategorierne symptomer, smerte, dagligdags funktioner og livskvalitet. De dårligste resultater blev set hos patienter med en lang præartrotisk anamnese med patellofemoralt smertesyndrom.

Diskussion: Syv til otte år efter indsættelse af en patellofemoral alloplastik er proteseoverlevelsen god. Det kliniske resultat er imidlertid svært at forudsige. Patienterne kan forvente en reduktion af deres smerter og en forhøjelse af deres funktionsniveau. Sports- og fritidsniveauet bedres ikke selv ikke blandt gruppen af yngre patienter. Patienter, der før deres radiologisk synlige artrose har haft en lang anamnese med patellofemoralt smertesyndrom, kan ikke forventes at have effekt af operationen.

Smerter fra det patellofemorale led (patellofemoralt smertesyndrom) er en hyppig lidelse, der er svær at behandle. Hos en majoritet kan der ikke findes en årsag til de ofte meget aktivitetsnedsættende smerter. En mindre gruppe af patienterne har derimod isoleret patellofemoral artrose med udtalt degenerative bruskforandringer i det patellofemorale led, uden at knæleddets mediale eller laterale kamre synes at være afficerede. Den patellofemorale artrose er i tidernes løb forsøgt behandlet operativt med: oprensning af defekterne ( debridement ), total fjernelse af brusken, fjernelse af patella, erstatning af patellas ledflade med en protese og udskiftning af knæet med en totalalloplastik [1]. Siden 1970'erne har indsættelse af en patellofemoral alloplastik, der erstatter både patellas og trochleas ledflade [2, 3], også været tilgængelig. Opfølgningsundersøgelser af disse alloplastikker har været få, og der er rapporteret om både gode [4, 5] og dårlige [3] langtidsresultater.

Målet med denne undersøgelse var at vurdere resultaterne af patellofemoral alloplastikkirurgi på vores afdeling med fokus på den forbedring, der kunne opnås på patientrapporterede livskvalitetsparametre.

Patienter og metoder

Alle patienter, der blev opereret med en patellofemoral allo-plastik for patellofemoral degenerativ sygdom i årene 1996-1999 på Ortopædkirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, blev inkluderet. Richards Model Patella II-protesen (Smith & Nephew, Richards Inc., Tennessee) blev anvendt hos alle, og kirurgien blev udført af to kirurger Figur 1 A og B .

Efterundersøgelsen af patienterne blev foretaget af to uafhængige observatører. For at kunne sammenligne med tidligere publikationer blev to subjektive/objektive scoringssystemer anvendt: den modificerede Hungerford and Kenna Knee Score [6] og The American Knee Society Score [7, 8]. Både præoperativt og ved opfølgningen anvendtes desuden en patientadministreret selvevalueringsscore: Knee Injury and Osteoarthrosis Outcome Score (KOOS) [9].

Den modificerede Hungerford og Kenna Knee Score indeholder en vurdering af smerte, funktionsniveau, quadricepsstyrke og bevægelighed. Reduktion opnås for hævelse, ubehag ved patellamanipulation og for smertefuld skurren.

The American Knee Society Score inkluderer en vurdering af smerte, stabilitet og bevægelighed med fratræk af points for fleksionsindskrænkning, ekstensionsmangel og skævt patellatræk. Med den funktionelle del af scoren vurderes gangdistance og trappegang med fratræk for anvendelse af stok eller krykker.

Resultaterne for både den modificerede Hungerford og Kenna Knee Score og for de to komponenter af The American Knee Society Score blev vurderet som: 1) excellent: 90-100 point, 2) good: 80-89 point, 3) fair: 70-79 point og 4) poor: < 70 point.

KOOS er et spørgeskema, som udfyldes af patienten selv. Det indeholder fem subkategorier: smerte, symptomer, almindelig dagligdags funktionsniveau, sport og fritidsaktiviteter samt knærelaterede livskvalitetsparametre. De enkelte subkategorier scores hver for sig [9]. Inden for hver subkategori opnås en score på 100% ved fravær af symptomer. Præ- og postoperative forskelle inden for subkategorierne af KOOS blev sammenlignet statistisk med Wilcoxon-Pratts test.

Opfølgningsrøntgen (stående anterior-posterior og laterale billeder samt patella- skyline ) blev evalueret med henblik på tegn på mekanisk svigt af protesen, patella malalignment og efter Ahlbacks klassifikation for tegn på degenerative forandringer i knæets øvrige kamre [10].

Resultater

I registreringsperioden blev 26 patienter opereret med 31 alloplastikker. Fem patienter døde med syv alloplastikker in situ. Tre alloplastikker var blevet konverteret til totale knæalloplastikker, en på grund af løsning af komponenterne efter tre år og to på grund af udvikling af trekammerartrose (efter hhv. syv år og otte år). En patient var emigreret. Således var 17 patienter med 20 alloplastikker tilgængelige for klinisk efterundersøgelse.

Gennemsnitsalderen på operationstidspunktet var 65 år (spændvidde 46-84 år). Tretten patienter var kvinder.

Indikationerne for operation var: primær patellofe moral artrose i 20 tilfælde, sekundær patellofemoral artrose i syv tilfælde og artrose efter lang anamnese med kondromalaci/ patellofemoralt smertesyndrom i fire tilfælde.

De fire patienter med patellofemoralt smetesyndrom havde været gennem tidligere operative behandlinger før den alloplastiske operation. En patient havde været gennem syv procedurer, og en anden havde været gennem fire. Lateral release blev foretaget samtidig med den alloplastiske operation i 15 af tilfældene.

Den mediane opfølgningstid var 7,7 år (spændvidde 6-9 år). Der var tre korttidskomplikationer i forbindelse med det kirurgiske indgreb: to stive knæ, der nødvendiggjorde operativt brissement, og en quadricepsruptur.

I fire tilfælde (20%) blev yderligere kirurgi relateret til den patellofemorale artrose udført på et senere tidspunkt: tre tilfælde af lateral release og et tilfælde af medialisering af tuberositas tibiae. Fjernelse af mus blev samtidig foretaget ved tre af disse operationer.

På opfølgningstidspunktet var den mediane American Knee Society Score for de 20 knæ 88 point (spændvidde 30-100). 65% af patienterne blev kategoriseret som excellent eller good, 20% som fair og 15% som poor. Den funktionelle del af The American Knee Society Score var median 75 point (spændvidde 20-100). 40% blev kategoriseret som good eller excellent, 20% fair og 40% poor.

Den modificerede Hungerford og Kenna Score gav et medianresultat på 75 point (spændvidde 25-100 point). I henhold til denne score blev 40% betragtet som excellent eller good, 25% som fair og 35% som poor.

Resultaterne for den patientadministrerede KOOS både præoperativt og ved opfølgning er vist i Tabel 1 . I fire af de fem kategorier var der tale om en statistisk signifikant fremgang.

I den sidste subkategori (sport og fritidsaktivitet (SP)) viste denne parameter sig at være for sensitiv til patienternes fritidsaktivitetsniveau, idet alle patienter scorede 0 point både før operation og ved opfølgningen.

Radiologisk fandt man ved opfølgningen 1 mm periproteseopklaring i fem tilfælde og 2 mm i to tilfælde. Lateralisering af patella var til stede i tre tilfælde (5 mm, 2 mm og 1 mm). Degenerative forandringer i de tibiofemorale kamre sås med Ahlbecks grad 1 degenerativ forandring i 12 tilfælde og Ahlbecks grad 2 forandringer i seks tilfælde.

Diskussion

De patellofemorale proteser synes at have en god proteseoverlevelse. I vores materiale var der et tilfælde af løshed blandt 24 proteser efter 7-8 år. Dette er i overensstemmelse med resultaterne fra et andet studie af samme protese [5] og for opfølgningsstudier af andre patellofemorale alloplastikker [11, 12].

Det er også sjældent nødvendigt at konvertere en patellofemoral protese til en total knæalloplastik, fordi der udvikles slidgigt i de resterende ledkamre i knæet. I dette studie opstod der betydende trekammerartrose i to tilfælde, og samme fund fra andre studier understøtter den opfattelse, at isoleret patellofemoral artrose er en begrænset, lokaliseret sygdomsenhed forskellig fra almindelig slidgigt i knæet [12, 13].

Patellofemoral alloplastisk kirurgi er dog forbundet med et betragteligt antal af reoperationer [4, 14]. Der er hovedsageligt tale om patellastyrende og -stabiliserende bløddelsindgreb. I vores materiale bestod komplikationerne af stramninger af knæets anteriore og laterale strækkeapparat med bøjningsbegrænsninger og lateralisering af patella til følge.

Patienternes hovedproblem ved symptomatisk patellofemoral artrose er først og fremmest smerte. I tidligere undersøgelser har man imidlertid vurderet de kliniske resultater ud fra kombinerede subjektive/objektive scoringssystemer [3-5, 14, 15]. På den baggrund er der opnået resultater, der spænder fra 86% [4] til 64% good eller excellent [3]. Vores resultater ligger i den lavere ende af dette spektrum.

For tydeligere at kunne vurdere effekten af proceduren på patienternes smerte og aktivitetsniveau havde vi inkluderet en ren subjektiv selvevaluering før operation og ved opfølgningsundersøgelsen [9]. Patienterne forbedrede som gruppe signifikant deres niveau af symptomer, smerter, dagligdags aktivitetsniveau og livskvalitet. Imidlertid var distributionen af gruppens resultater topuklet. En del opnåede således et resultat tæt på smertefrihed, mens den del af patienterne, der havde et dårligt resultat, ikke oplevede nye begrænsninger, men deres præoperative smerte forblev uændret efter det operative indgreb. Før operation var patienterne idrætsinaktive, og ved opfølgningsundersøgelsen var deres fysiske aktivitetsniveau ikke øget.

Præoperative indikatorer for et godt eller dårligt resultat kunne ikke defineres statistisk på grund af det lille antal operationer. Imidlertid var alle resultater dårlige i den gruppe af patienter, der havde en lang præoperativ anamnese med kondromalaci/patellofemoralt smertesyndrom, og som havde været gennem multiple patellofemorale indgreb. Lignende erfaringer er gjort internationalt, når man har anvendt proceduren på personer med patellofemoralt smertesyndrom, men uden udtalt patellofemoral artrose [1].

Vi konkluderer, at opfølgningsresultaterne af patellofemoral alloplastikkirurgi efter 7-8 år viser en god proteseoverlevelse, men et betragteligt antal bløddelsreoperationer. Det kliniske resultat viste sig at være uforudsigeligt. Patienter, der før deres tydelige radiologiske artrose havde haft en lang anamnese med kondromalaci/patellofemoralt smertesyndrom, havde ikke overbevisende effekt af operationen. Patienter med udtalt isoleret primær eller sekundær patellofemoral artrose havde en signifikant forbedring af smertesymptomerne og af deres dagligdags funktionsniveau og livskvalitet, mens deres sports- og fritidsaktivitetsniveau ikke blev øget efter proceduren.

Summary

Treatment of patellofemoral arthritis with patello-femoral arthroplasties

Ugeskr Læger 2007;169(23):2201-2204

Introduction: Patellofemoral arthritis is a common entity and patellofemoral arthroplasties have been performed since the 1970s. However, follow-up studies are few, and the optimal indication for the operation has yet to be established. This study concentrates on the gains in patient-reported quality of life parameters achieved by the operation.

Material and methods: Of 26 patients operated with 31 Richards Model Patella II patellofemoral arthroplasties, 17 patients with 20 arthroplasties were available for clinical review using two subjective/objective scoring systems and one patient administered self evaluation form median 7.7 years after the operation.

Results: The revision rate for the prosthesis was low (3%). A frequency of short-term complications of 15% and of later surgical procedures of 20% was observed. The American Knee Society Score showed 65% excellent or good, 20% fair and 35% poor results. The results of the patient administered KOOS showed significant improvements for the subcategories ``symptoms'', ``pain", ``activities of daily living" and ``quality of life". The worst results were seen among patients with pre -arthritic patellofemoral pain syndrome.

Conclusion: 7-8 years after patellofemoral arthroplasty survival of the prosthesis is good. The clinical result is unpredictable. Most patients can expect a reduction in their level of pain and a higher level of daily living activities. The level of sports and recreational activities did not increase, even among younger patients. Patients with patellofemoral pain before radiological signs of arthritis are present in the joint cannot expect a measurable effect from the operation.

Lars Aage Glud Konradsen, Birkehaven 26, DK-3400 Hillerød.
E-mail: lkonrad@dadlnet.dk

Antaget: 21. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet