Behandling af pilonidal sygdom

Pilonidal sygdom er en hyppig lidelse med utilfredsstillende behandlingsresultater, risiko for betydelige smerter, flere måneders sårheling, ugers rekonvalescens og betydelig risiko for recidiv. Denne oversigtsartikel er baseret på en systematisk litteratursøgning med henblik på at optimere behandlingsresultaterne. Der fremlægges forslag til en differentieret rationel behandlingsstrategi under hensyntagen til typen af pilonidal sygdom, akut absces, kronisk simpel og kronisk kompliceret cyste og terapi ved behandlingssvigt.

Behandlingskrævende pilonidal absces og cyste (pilonidal sygdom) er en hyppig lidelse (incidens på 26 pr. 100.000), der især optræder hos yngre mandlige patienter [1]. Ubehandlet er der risiko for årelange gener med sekretion, smerter, fisteldannelse og abscedering [2].

De kirurgiske behandlingsresultater er utilfredsstillende og omfatter risiko for 1-2 ugers betydelige smerter [3], 2-10 dages hospitalsindlæggelse [2], 2-8 ugers sårheling [2] samt en 2-3-ugers rekonvalescensperiode [4, 5]. Recidivrisikoen er 30-40% efter pilonidal absces og 5-20% efter kronisk pilonidal cyste [2-6].

Denne oversigt, der er baseret på en systematisk litteratursøgning, indeholder forslag til en differentieret kirurgisk behandlingsstrategi under hensyntagen til typen af pilonidal sygdom.

Metode

I tilfælde af manglende evidens vil anbefalingerne til kirurgisk behandling følge forfatternes egen mening. Oversigten er baseret på en systematisk litteratursøgning i MEDLINE 1965 til august 2007 med følgende søgeord (free Text Terms and Medical Subject Headings (MeSH)): pilonidal kombineret med epidemiology, risk factor, wound healing, quality of life, satisfaction, recurrence, convalescence, pain. Kun engelsk- og dansksprogede artikler er inkluderet.

Ætiologi

Cysteområdet udgår fra epidermis og er oftest lokaliseret i crena ani [7]. Halvdelen af patienterne debuterer med absces [1]. Der er en øget familiær ophobning [1, 8], som forklares ved sammenfaldende livsstil, hårstruktur og kropsform [8]. Der er øget risiko hos folk, som sidder meget [1, 8] og ved body mass index (BMI) på > 30 [9]. Den klassiske opfattelse er, at tilstanden skyldes et indtrængende hår gennem en åben hudpore [10]. Dette har givet anledning til mange forskellige behandlinger med fokus på fjernelse af hår [2]. Der er imidlertid kun ringe belæg for, at pilonidal sygdom per se skyldes et indtrængende hår [7, 10].

Behandlingsresultater

Der blev i alt identificeret 97 artikler (som omfattede 1.259 patienter fra 26 randomiserede undersøgelser). Ingen af stu-dierne anvendte optimal smertebehandling eller standardiserede afkortede rekonvalescensanbefalinger, og resultaterne, der er anført nedenfor, må derfor tolkes med forbehold.

På baggrund af litteraturen foreslås en differentieret behandlingsstrategi under hensyntagen til den pilonidale sygdoms type og udbredelse (Figur 1 ): Akut pilonidal absces (med eller uden perforation og sekretion), kronisk simpel pilonidal cyste (1-3 fistelåbninger i crena ani) og kronisk kompliceret pilonidal cyste (4-6 fistelåbninger) og terapi ved behandlingssvigt.

Akut pilonidal absces

En prospektiv undersøgelse (n = 73) viste, at bådformet incision uden oprensning gav sårheling på ti uger med efterfølgende recidivfrekvens på 42% [11]. En retrospektiv kontrolleret undersøgelse (n = 58) fandt signifikant kortere rekonvalescenstid (7 versus 14 dage) ved incision med oprensning versus excision og ingen forskel i recidivrisiko (55% og 41%). I begge tilfælde anvendtes sekundær opheling uden suturering [6].

Incision og oprensning af abscesområdet anbefales frem for radikal excision en bloc. Gevinsten er kortere rekonvalescenstid.

Kronisk simpel pilonidal cyste med 1-3 fistelåbninger
Børstemetoden

Traditionel behandling af pilonidal sygdom er baseret på fjernelse af hår. Børstemetoden er excision af fistelgangen til en centimeters dybde og herefter »børstes« de dybere gange med en lille børste, og dette kan gentages efter behov [12]. Små retrospektive undersøgelser viser recidivhyppighed på 3-24% [2].

Børstemetoden er simpel og skånsom, men ikke effektiv.

Fistelexcision

Hver enkelt fistel opsøges og ekscideres over sonde, og huden sutureres. Metoden er prøvet i tre randomiserede undersøgelser versus en bloc-excision af hele pilonidalområdet [13-15]: En undersøgelse (n = 40) sammenlignede radikal excision en bloc og marsupialisation (dermis sutureres til sårbunden) med fistelexcision [13]. Der var ingen signifikant forskel på recidivrate, varighed af sårhelingen eller patienttilfredshed, men signifikant færre smerter og kortere rekonvalescens på 2,0 dage versus fem dage til fordel for fistelexcision. En anden undersøgelse (n = 30) sammenlignede samme behandlinger, men supplerede fistelexcisionen med radiofrekvensbehandling af fistelgangen [14]. Der var signifikant kortere rekonvalscenstid på seks dage versus 17 dage til fordel for fistelexcision. I et randomiseret trearmet studie sammenlignedes excision en bloc med primær suturering (n = 28) og excision en bloc med sekundær opheling (n = 26) og (n = 29) fistelexcision. Fistel-excision gav signifikant kortere hospitalsophold (en versus fem dage) og færre smerter end de øvrige grupper. Der var ikke signifikant forskel på antallet af recidiverende patienter i de tre grupper [15].

Excision en bloc

Efter bådformet excision af overliggende hud og omkringliggende fedtvæv lukkes defekten (primært eller sekundært) eller heler op fra bunden. Excisionen kan orienteres enten i midtlinjen svarende til crena ani eller ca. 2 cm lateralt herfor (se nedenfor). Ved lukning af kaviteten sættes dybe monofilamentære suturer med ca. 1-2 cm afstand idet kavitetsbunden og huden medinddrages [16].

Der er syv randomiserede undersøgelser af en bloc-excision med eller uden suturering ved kronisk simpel pilonidal sygdom [4, 15, 18-21] og et systematisk review med analyse af 12 randomiserede undersøgelser hos patienter med uspecificeret pilonidal sygdom, hvor studier med pilonidal absces dog var ekskluderet [22]. Undersøgelserne fandt samstemmende, at suturering sammenlignet med opheling fra bunden medførte signifikant kortere sårheling (fra 2-3 måneder til to uger) og signifikant kortere rekonvalescensti d fra (fra 3-4 uger til 1-2 uger). Et systematisk review angiver 50% risikoforøgelse ved suturering frem for opheling fra bunden uden forskel på smerter eller infektioner [22]. Effekten af primær versus sekundær suturering er ikke undersøgt.

Et systematisk review [22] med seks randomiserede studier sammenlignede effekten af en bloc-excision i midtlinjen med cyste-excision via en lateral incision. Der fandtes entydigt hurtigere sårheling, mindre infektions- og recidivrisiko og færre smerter ved den laterale metode. Rationalet for opera-tionsmetoder, hvor man anlægger en incision lateralt for crena ani og løfter huden over området er, at det primære sinus altid vil være i midtlinien og ikke lateralt, da det er i bunden, at huden er fugtig og varm med risiko for maceration, åbne porer og sår som indgangsporte for det løse hår. De fleste recidiver efter behandling sidder også i cikatricer i midtlinjen [10]. Metoden kan udføres på to måder: Ved Karydakis operation [10] foretages en bådformet incision lateralt for crena ani og excision ned til den præsakrale fascie. Den mediale begrænsning udgøres af fistelåbningerne i crena ani. Der mobiliseres en subkutan flap fra modsatte side. Flappen fastgøres med suturer til den sacrococcygeale fascie. Subcutis sutureres, og huden lukkes. Metoden er ikke evalueret i randomiseret design. I retrospektive serier er der rapporteret en imponerende lav recidivfrekvens på 5% og en komplikationsrate på 8,5% [10, 23]. Studierne gør ikke nøjere rede for typen af pilonidal sygdom. Bascoms operation [24] er en modifikation af Karydakis teknik med en mindre radikal dissektion i dybden med en tyndere advancement flap, ingen lukning af subkutis, men lukning af huden. Metoden benævnes ofte cleft lift closure , fordi metoden giver et løft til crena ani [24]. Metoden er ikke evalueret i kontrollerede studier, men der er publiceret tre retrospektive studier, hvor metoden er brugt til patienter med flere behandlingssvigt og forskellige stadier af sygdommen (n = 124). Der er beskrevet få postoperative smerter, sårheling på en uge, rekonvalescens på tre uger og fire recidivtilfælde [24-26]. De to operationsmetoder er ikke evalueret over for hinanden.

Sammenfattende er der evidens for, at førstegangsbehandling for simpel kronisk pilonidal cyste bedst udføres ved fistelsondering, excision over sonde og oprensning med eller uden suturering afhængig af forholdene. Gevinsten ved fistel-excision frem for excision en bloc er færre smerter, kortere sårheling og bedre patienttilfredshed uden øget recidivrisiko. Lateral excision med efterfølgende suturering reserveres til patienter med manglende opheling efter fistelexcision eller recidiv (se Figur 1). Suturering af defekten giver sammenlignet med opheling fra bunden afkortet rekonvalescens og sårheling uden øget risiko for infektion og smerter, men med øget risiko for recidiv.

Kronisk kompliceret pilonidal cyste med 4-6 fistelåbninger i crena ani

Ved kronisk kompliceret pilonidal cyste og ved behandlingssvigt vil cysteområdet ofte have relativ stor udbredelse, og defekten vil vanskeligt kunne lukkes uden betydelig stramning. Man kan benytte en fasciokutan flap eller som nævnt Bascoms operation.

Fasciokutan flap

Disse operationer kræver plastikkirurgisk kendskab. I bugleje gøres der større excision, og der mobiliseres en fasciokutan lap fra det omkringliggende væv til dækning af defekten. Lapperne sutureres i flere lag. Operationer med fasciokutan flap har en relativ lang indlæringskurve. De giver et løft til crena ani, er tensionsfrie og kun ganske lidt af cikatricen ligger i midtlinien, formentlig med færre smerter og recidiver til følge [5, 27-29]. De mest benyttede er Limbergs flap, som er en rhombeformet rotationslap og V-Y advancement flap [27], som kan udføres uni- eller bilateralt. Rotationslapperne er evalueret i randomiserede undersøgelser over for excision med primær suturering, hvor de gav signifikant kortere indlæggelse, hurtigere sårheling og rekonvalescensperiode [5, 28, 29].

Sammenfattende bør der anvendes flapbaserede operationer på større en bloc-excisioner til kompliceret kronisk pilonidal sygdom. Bascoms operation kan anvendes, men evidensen er sparsom. Behandlingen bør forbeholdes kirurger med særlig erfaring inden for området.

Vacuumassisteret terapi (VAC)

Ved VAC forstås en sugende, tætsiddende forbinding tilsluttet undertryk [30]. VAC-behandling af pilonidal sygdom er kun kasuistisk beskrevet i litteraturen [46].

Forfatternes holdning er, at VAC kan anvendes efter ekstensiv excision.

Uspecifik pilonidal sygdom

Med mindre andet anføres, nævnes nedenfor en række behandlingstiltag i forbindelse med pilonidal sygdom, hvor litteraturen ikke specifikt har klassificeret typen af pilonidal sygdom.

Ambulant operation og lokalbedøvelse

To mindre randomiserede undersøgelser (n = 120) sammenligner lokalbedøvelse med en blanding af lidocain (2%) med adrenalin og bupivacain 0,5%, fentanyl og clonidin mod universel anæstesi [31] eller bupivacain 0,5%, prilocain og adrenalin mod spinal analgesi [32]. Der blev anvendt sedation som supplement til lokalbedøvelsen i begge studier. Operationen var excision med primær suturering [31] eller Limbergs flap [32]. Lokalbedøvelsen gav kortere ophold i operationsstuen, der var ikke signifikant forskel på postoperative smerter på VAS, antallet af komplikationer eller patienttilfredsheden. Et studie kunne påvise færre udgifter ved lokalbedøvelsen [32].

Operationen kan foregå ambulant i lokalbedøvelse afhængig af organisatoriske forhold. Forfatterne anbefaler general anæstesi ved større absces og i tilfælde af cyste > 4 cm. Spinal analgesi er en semi-invasiv procedure og kan ikke anbefales.

Antibiotikaprofylakse

Effekten af antibiotika er undersøgt i tre randomiserede undersøgelser med excision og primær suturering [33-35]. Både antibiotikaregimer og resultater varierede, og ingen af studierne var placebokontrollerede.

Sammenlignet med placebobehandling er effekten af antibiotikaprofylakse uafklaret. Anvendelse må bero på et individuelt skøn.

Smertebehandling

Der er fraset ovennævnte studier med lokalbedøvelse ikke udført kontrollerede smertestudier af patienter, der er behandlet for pilonidal sygdom. Fra andre typer mindre operationer vides, at den bedste smertebehandling er flerstrenget (lokal bedøvelse, non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs), og paracetamol) [36] og kan fortsættes 1-2 uger efter operationen.

Ved behandlingskrævende smerter foreslåes flerstrenget smertebehandling.

Metylenblåt og rasering af hår

Der er sparsom eller ingen evidens for at indsprøjte metylenblåt med henblik på udbredelsen af fistelgangssystemet og bedre operationsresultaterne [37]. Der er ingen studier, som undersøger effekten af simpel rasering.

Metylenblåt og rasering kan ikke anbefales.

Udrensning

I et nyt studie blev 101 patienter randomiseret til kolonudrensning (versus ingen udrensning) før operation for pilonidal sygdom [38]. Incidensen af sårinfektioner var ikke signifikant forskellig mellem grupperne.

Udrensning kan ikke anbefales.

Diatermi, skalpel eller laser

En mindre randomiseret undersøgelse (n = 32) undersøgte effekten af diatermi over for kniv og påviste signifikant kortere operationstid (5 min versus 15 min), signifikant færre smerter og signifikant hurtigere mobilisering (2 timer versus 6 timer) sammenlignet med skalpel [39].

På grund af færre smerter anbefales diatermi frem for skalpel.

Dræn

Resultaterne af randomiserede studier [40] viser, at postoperativt dræn giver signifikant længere indlæggelsestid i forbindelse med Limbergs flapoperation, men færre komplikationer efter Karydakis operation.

Dræn kan anvendes.

Diskussion

Operation for pilonidal sygdom regnes for en lille procedure som oftest tilegnes den yngste kirurg. Den kirurgiske behandling ledsages imidlertid af overraskende dårligt resultat med flere dages hospitalsindlæggelse, betydelige smerter, langvarig sårheling og sygemelding med stor risiko for recidiv. Ubehandlet er sygdommen svær at leve med som aktivt menneske, men behandlingsgenerne skal stå mål med sygdommens gener. Nærværende oversigt fremlægger evidens for den kirurgiske behandling efter denne hyppigt udførte lille operation. De fleste refererede studier er små, af tvivlsom videnskabelig kvalitet og med stærkt varierende followuptid. Der må derfor tages forbehold for resultaterne i denne oversigt (Tabel 1 ).

Vores analyse støtter en kirurgisk step-up- strategi under hensyntagen til typen af pilonidal sygdom og de tilfælde, hvor der opstår behandlingssvigt. Excision en bloc er formentlig overbehandling ved akut absces. Akut absces bør i stedet skånsomt incideres lateralt for midtlinien og hele op fra bunden. For at mindske smerter og afkorte rekonvalescensperioden bør behandling af kronisk simpel pilonidal sygdom være fistelekscision frem for en bloc-excision. Ved behandlingssvigt bør valget være operation med lateral incision og suturering. Ved behandlingssvigt efter kompliceret pilonidal sygdom opnås det bedste resultat (færrest infektioner, smerter, recidiver, etc.) utvivlsomt ved lateral excision eller fasciokutan lap-plastik frem for excision i midtlinjen. Dette er en specialistopgave. Litteraturen tillader ikke at pege på den ene laterale/flap-teknik frem for den anden. Ved store defekter eller behandlingssvigt kan der forsøges VAC behandling, og denne metode bør undersøges nærmere til denne patientgruppe.

Fremtidige gode randomiserede undersøgelser må yderligere afklare den optimale behandling ved pilonidal absces og behandling af kronisk kompliceret pilonidal cyste og recidiv, ligesom den optimale smertebehandling ikke er afklaret. Der er ikke evidens for at anvende tidligere gængse metoder såsom metylenblåt, børstemetode, fistelinjektion, etc. ved pilonidal sygdom.

Det konkluderes, at den kirurgiske behandling af pilonidal sygdom bør være mest mulig skånsom. Radikaliteten bestemmes af typen af pilonidal sygdom. Ved komplicerede tilfælde bør patienten henvises til dedikerede centre med erfaring inden for området.

Inge Marie Poulsen, Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling D, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: ingemariepoulsen@dadlnet.dk

Antaget: 4. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Søndenaa K, Andersen E, Nesvik I et al. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorect Dis 1995;10:39-42.
2. Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment. Br J Surg 1990;77:123-32.
3. Zieger K. Komplikationer efter operation for cystis pilonidalis. Ugeskr Læger 1999;161:6056-8.
4. Testini M, Piccicni G, Miniello S et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique. Colorectal dis 2001;3:427-30.
5. Ertan T, Koc M, Gocmen E et al. Does technique alter quality of life after pilonidal sinus surgery? Am J Surg 2005;190:388-92.
6. Matter I, Kunin J, Schein M et al. Total excision versus non-resectional methods in the treatment of chronic pilonidal disease. Br J Surg 1995;82: 752-3.
7. Da Silva JH. Pilonidal cyst. Cause and treatment. Dis Colon Rectum 2000; 43:1146-56.
8. Akinci ÖF, Bozer M, Uzunköy A et al. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999;165:339-42.
9. Arda IS, Güney LH, Sevmis S et al. High body mass index as a possible risk factor for pilonidal sinus disease in adolescents. World J Surg 2005;29:469-71.
10. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62:385-9.
11. Jensen SL, Harling H. Prognosis after simple incision and drainage for a first-episode acute pilonidal abscess. Br J Surg 1988;75:60-1.
12. Jensen SL, Nielsen OV. Lord & millar's børstemetode ved ambulant behandling af cystis pilonidalis. Ugeskr Læger 1988;150:98-100.
13. Oncel M, Kurt N, Kement M et al. Excision and marsupialisation versus sinus excision for the treatment of limited chronic pilonidal disease: a prospective, randomized trial. Tech Coloproct 2002;6:165-9.
14. Gupta PJ. A randomised study between excision and marsupialization and radiofrequency sinus excision in sacro-coccygeal pilonidal disease. Curr Surg 2004;61:307-12.
15. Mohamed HA, Kadry I, Adly S. Comparison between three therapeutic mod-alities for non-complicated pilonidal sinus disease. Surgeon 2004;3:73-7.
16. Petersen S, Koch R, Stelzner S et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey of the results of different surgical approaches. Dis Colon Rectum 2002;45:1458-67.
17. Søndenaa K, Nesvik I, Andersen E et al. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: Final result of randomised trial. Eur J Surg 1996;162:237-40.
18. Füzun M, Bakir H, Soylu M et al. Which technique for treatment of pilonidal sinus-open or closed? Dis Colon Rectum 1994; 37:1148-50.
19. Al-Hassan HK, Francis IM, Neglen P. Primary closure of secondary granul-ation after excision of pilonidal sinus? Acta Chir Scand 1990;156:695-9.
20. Kronborg O, Christensen K, Zimmermann-Nielsen C. Chronic pilonidal dis-ease: a randomised trial with a complete 3-year follow-up. Br J Surg 1985; 72:303-4.
21. Morell V, Charlton BL. Surgical treatment of pilonidal disease: comparison of three different methods in fifty-nine cases. Mil Med 1991;156:144-6.
22. McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta analysis. BMJ 2008;336:868-71.
23. Kitchen PRB. Pilonidal sinus: excision and primary closure with a lateralised wound- the Karydakis operation. Aust NZ J Surg 1982;52:302-5.
24. Bascom J. Bascom T. Failed pilonidal surgery. Arch surg 2002;137:1146-50.
25. Bascom J, Bascom T. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. Am J Surg 2007;193:606-9.
26. Theodoropoulos GE, Vlahos K, Lazaris AC et al. Modified Bascom's asymmetric midgluteal cleft closure technique