Behandling af pilonidalcyster

Pilonidalcyster (PC) er en erhvervet lidelse, der er lokaliseret i crena ani med en til flere fistelåbninger i midtlinjen mellem nates og evt. sekundære fistelåbninger lateralt for midtlinjen (Figur 1 ). Prævalensen er hos amerikanske studerende angivet til at være 1,1% hos mænd og 0,1% hos kvinder, men lidelsen ses meget hyppigere på Balkan og i Mellemøsten. Incidensen topper omkring 16-20-års-alderen og falder efter 30-års-alderen. Ud over køn disponerer bl.a. dyb crena ani, overvægt og tæt kropsbehåring samt muligvis langvarig siddende stilling og øget svedsekretion til PC [1].

Den primære patogenetiske faktor i udviklingen udgøres formentlig af hårfollikelobstruktion. Herved opstår der mindre åbninger i midtlinjen af crena ani, og afstødte hår presses ind gennem disse åbninger som følge af en kraftpåvirkning fra bevægelserne af nates. Dette forårsager et undertryk i gangsystemet, og yderligere løse hår og debris suges ind gennem den primære fistel i midtlinjen. Dårlig hygiejne, sved og maceration af huden reducerer hudens barrierefunktion og fremmer hårpenetrationen. Aflukning af fistelgangen kan medføre abscedering, mens nogle patienter trods fistler er helt symptomfri [1].

Behandlingen har i mange år været bred simpel excision med enten primær suturering (lukket) i midtlinjen eller sekundær opheling af såret (åben). Der findes også operationsmetoder, hvor der foretages excision og primær suturering lateralt for midtlinjen (uden for crena ani). Med udgangspunkt i det nævnte Cochrane-review [2] gennemgås litteraturen med henblik på åben og lukket behandling af ikkeabscederede PC.

Cochrane-review

Publicerede artikler blev fundet ved søgning i The Wound Group Specialised Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase og Cinahl. Forfattere til de fundne artikler blev kontaktet med hensyn til upublicerede data. Referencer i alle artikler og oversigtsartikler blev gennemgået. Der var ingen sproglige begrænsninger. Kun randomiserede kontrollerede undersøgelser med sammenligning af to eller flere operationsmetoder med primær suturering eller sekundær opheling ved ikkeabscederede PC hos voksne (> 14 år) blev inkluderet. Studierne skulle indeholde data om mindst et af de nedenstående primære eller sekundære effektmål. Atten studier med i alt 1.573 patienter blev inkluderet. Der blev ikke skelnet mellem primære operationer eller recidivoperationer.

De primære effektmål i analysen var ophelingstid, infektion og recidiv, mens sekundære mål som længde af sygemelding, andre komplikationer, patienttilfredshed, omkostninger, indlæggelsestid, smerter og livskvalitet også blev planlagt vurderet.

Operationsmetoderne blev opdelt i tre undergrupper: åben, primær lukning med suturering i midtlinjen og anden primær lukning (suturering lateralt for crena ani).

Der blev blandt andet foretaget følgende analyser:

• åben behandling sammenlignet med primær lukning (alle)

• åben behandling sammenlignet med primær lukning i midtlinjen

• primær lukning i midtlinjen sammenlignet med primær lukning lateralt.

Der blev påvist en relativ risiko (RR) for recidiv på 0,42 (95% sikkerhedsinterval (SI): 0,26-0,66) efter åben behandling i forhold til lukning i midtlinjen. Der var ingen forskel mellem de to grupper med hensyn til sårinfektion, andre komplikationer eller indlæggelsestid. Der var selvfølgelig signifikant kortere tid til opheling ved primær lukning end ved åben behandling.

Odds-ratio (OR) for recidiv ved lukning i midtlinjen i forhold til lukning lateralt var 4,95 (SI: 2,18-11,2), og RR var 4,70 (SI: 1,93-11,45) for sårinfektion og 8,94 (SI: 2,10-38,0) for andre komplikationer. Det tyder endvidere på, at tiden til opheling er kortere ved lateral lukning. Der var ikke sufficiente data til at vurdere effektmål som omkostninger, smerter, livskvalitet, længde af sygemelding og patienttilfredshed.

Der var ingen forskel mellem åben behandling og lateral lukning med hensyn til recidiv (RR: 0,70 (SI: 0,20-2,42)).

Diskussion

Denne Cochrane-analyse har flere svagheder på grund af studiernes kvalitet. Af naturlige årsager var regelret observatør- og patientblinding ikke mulig. I gruppen af patienter, der fik åben behandling, blev der ikke benyttet den samme metode, idet der i nogle studier blev foretaget delvis lukning eller marsupialisation. Ligeledes benyttede man hos gruppen af patienter, der blev lukket lateralt, forskellige metoder. Kun to studier blev vurderet som lavrisikostudier mht. bias, mens syv studier blev vurderet som højrisikostudier. Med hensyn til de forskellige effektmål var der også metodologiske problemer. I kun syv af 18 studier havde man en opfølgning af mere end 80% af de rekrutterede patienter (13 af studierne er fra Mellemøsten eller Balkan, mens de sidste tre er fra Norge, Skotland og Danmark). Der er derfor usikkerhed om hyppigheden af recidiv. Ligeledes er effektmål som tid til opheling, infektion og andre komplikationer for svagt defineret i de fleste studier.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Cochrane-analysen giver grund til eftertanke og revurdering af behandlingen af PC i Danmark. Dogmet har været, at der skulle foretages bred excision af alt cystevæv helt ned til periosten af os sacrum. Primær lukning i midtlinjen eller sekundær opheling har været bestemt af lokale præferencer. I det nævnte Cochrane-studie var der recidiv hos henholdsvis 11,7% ved lukning i midtlinjen og 4,5% ved åben behandling ved sammenligning af disse behandlinger. Disse frekvenser synes at være lave i forhold til danske studier, hvor Zieger [3] i et retrospektivt studie fandt en recidivfrekvens efter operation for kronisk PC eller recidiv på 15% efter lukning i midtlinjen og 20% ved åben behandling. Kronborg et al [4] fandt i et randomiseret studie recidiv inden for tre år hos henholdsvis 21% efter lukning i midtlinjen og 12% efter åben behandling. Zieger [3] have kun opfølgning af 73% af patienterne, hvorfor recidivfrekvenserne er at betragte som et minimum, mens Kronborg et al [4] havde 100% opfølgning. Dette studie indgår i Cochrane-analysen [2]. Det tyder på, at antallet af recidiver i Danmark er højere end i Cochrane-analysen [2]. I Cochrane-analysen var recidivfrekvensen efter lukning lateralt 1,4% (primært Limbergplastik) sammenlignet med 10,3% ved midtlinjelu kning[2]. I et dansk materiale [5] var der recidiv hos 7% efter lukning lateralt. Det var en ny operationsmetode, der blev implementeret i afdelingen, hvorfor recidivfrekvensen formentligt kan reduceres med større erfaring.

Der findes også mindre invasive metoder til behandling af kronisk PC, hvor især Bascoms pit-pick -operation og Lord-Millars metode synes at være interessante. Disse metoder er ikke dækket af det foreliggende Cochrane-review . Begge metoder er simple og kan foregå ambulant i lokalanalgesi. Ved Bascoms pit-pick -operation foretages der en riskornstor excision af de primære fistelåbninger i midtlinjen og oprensning af cysten via en ca. 2 cm stor incision 2,5 cm lateralt for midtlinjen. Såret i midtlinjen lukkes med en nylonsutur i huden. Kaviteten heler sekundært op lateralt fra. Recidiv var i et materiale [6] med 218 patienter 10% efter mediant 12 måneder (spændvidde: 1-60 måneder), og 84% af operationerne kunne udføres i lokalanalgesi.

Ved Lord-Millars metode foretages der mindre tværsexcisioner af fistelåbningerne, og cysterne tømmes for hår med en børste. Hårene i området fjernes indtil opheling af sårene for at reducere risikoen for recidiv. Recidiv er angivet til at være ca. 12% [7-9].

Det tyder på, at lukning lateralt skal benyttes ved recidiver og større PC, men der er behov for undersøgelser til afgrænsning af indikationerne for de mindre invasive metoder ved simple PC.

Der er ingen forskel i risikoen for sårinfektion mellem åben behandling og lukning i midtlinjen. Dette strider ellers mod den generelle konsensus i litteraturen [2]. Risikoen er mindre efter lateral lukning end efter lukning i midtlinjen. Dette taler for lateral lukning, men materialerne er ikke entydige med hensyn til definition af sårinfektion, og der er benyttet forskellige metoder ved lateral lukning. Der er behov for studier til afklaring af disse forhold.

Med hensyn til ophelingstiden synes lateral lukning at være både åben behandling og midtlinjelukning overlegen, og hvis lateral lukning ikke øger risikoen for recidiv i forhold til åben behandling, er der generelt ikke indikation for åben behandling. Hvis såret ikke lateraliseres sufficient, når man foretager excisioner med lateral lukning, ses de samme problemer som ved lukning i midtlinjen og åben behandling i form af manglende opheling, sene sårrupturer og deraf følgende recidiv (Figur 2 ) [5, 10]. Det er derfor af stor vigtighed at få såret lateraliseret sufficient.

Med hensyn til andre komplikationer er der i analysen [2] en signifikant heterogenitet i studierne, men evidens for færre komplikationer ved lateral lukning end ved lukning i midtlinjen.

Der foreligger ikke tilstrækkeligt kontrollerede undersøgelser, til at man kan vurdere de forskellige metoder med hensyn til postoperative smerter. Disse kan formentligt relateres til dybden af excisionen og relationen til os sacrum, dybden af en eventuel mobiliseret lap, eventuel tension i såret og ophelingstiden. Lateral lukning med Bascoms pit-pick -operation synes at begrænse postoperative smerter ved at være tensionsfri og undlade dissektion i dybden ned mod os sacrum [5].

Indlæggelsestiden er formentligt til dels betinget af geografiske forhold; i Danmark foregår operationerne hyppigt som endags- eller korttidskirurgiske indgreb. Lateral lukning synes dog i Cochrane-analysen at være lukning i midtlinjen overlegen, men dette vil formentligt være relateret til den valgte metode til lateral lukning. Det vil kunne give en betydelig tidsmæssig og økonomisk besparelse, hvis behandlingen kan flyttes fra operationsgangen til ambulatoriet ved brugen af minimalt invasive metoder.

Der er i analysen kun inkluderet et studie (pakistansk), hvori man vurderer omkostningerne, og to (tyrkisk og ægyptisk) der omhandler patienttilfredshed. Disse kan næppe relateres til danske forhold. Åben behandling og komplikationer i forbindelse med primær lukning vil kunne medføre udgifter i hjemmesygeplejen og til sygedagpenge, som vil være vidt forskellige fra pakistanske forhold. Der er et stort behov for analyse af disse forhold i et dansk perspektiv.

Konklusion

Lukning lateralt bør være standardbehandlingen ved recidiver og større PC frem for lukning i midtlinjen. Der er behov for undersøgelser af, hvilke metoder, der er mest optimale til lateral lukning. Der er ligeledes behov for undersøgelser af de mindre invasive metoder til de mere simple PC, og en afgrænsning af indikationen for disse metoder. Bred simpel excision med lukning i midtlinjen er obsolet, og åben behandling er meget sjældent indiceret. Der er endvidere behov for, at behandlingen samles på få dedikerede hænder på de enkelte afdelinger.

Fremtidige studier bør være randomiserede kontrollerede undersøgelser med udgangspunkt i ovennævnte effektmål. Dette kunne ske i en multicenterdatabase, hvilket bl.a. forfatteren arbejder på at etablere. Interesserede opfordres hermed til at medvirke i dette arbejde.

Korrespondance: Claus Anders Bertelsen , Georginevej 1, DK-2970 Hørsholm.
E-mail: info@pilonidal.dk

Antaget: 21. april 2008

Interessekonflikter: Ingen