Behandling af recidivvaricer i saphena magna-gebetet

Introduktion: Op til 40% af patienterne får recidiv efter den primære operation for varicer i saphena magna-gebetet, og mange må reopereres. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge langtidsresultaterne efter relyskeoperation suppleret med stripning af v. saphena magna. Undersøgelsen blev designet som et retrospektivt followupstudie og blev udført på Karkirurgisk Afdeling B, Amtssygehuset i Gentofte.

Materiale og metoder: Seksogfyrre patienter blev i perioden fra den 1. januar til den 31. december 2000 opereret for recidivvaricer. Ingen patienter havde tidligere fået foretaget stripning af venen. Operationen bestod af relyskeoperation suppleret med inverteret stripning af v. saphena magna fra lyske til knæ. Niogtredive patienter med 44 opererede ben blev efterfølgende undersøgt med UL-duplexskanning for at konstatere, om der var venøs refluks og dermed recidiv. Middel followuptid var 18 måneder.

Resultater: Tredive ben (68%) var blevet kureret, mens 12 ben (27%) havde refluks på låret, og to ben (5%) havde refluks i både lysken og på låret.

Diskussion: Stripning på femur af en efterladt v. saphena magna bør være rutine som supplement til lyskeoperationen for recidivvaricer i saphena magna-gebetet. Vi mener, at man ved den præoperative UL-duplexskanning bør være mere opmærksom på parallelstammer. Ved recidiv af varicer på femur efter et i øvrigt strippet overfladisk system kan nye varicer udgå fra en insufficient Hunterperforant.

Tidligere var lege artis inden for varicekirurgi total resektion (stripning) af v. saphena magna fra lyske til ankel. Denne procedure gik man imidlertid bort fra dels på grund af de mange nerveskader især på crus og dels for at bevare venen til eventuel senere arteriel bypasskirurgi. Herefter udførtes operation i lysken med ligering af den sapheno-femorale overgang og resektion af stella venosa. Dette gav for mange recidiver, idet op til 40% fik recidiv efter den primære operation. I flere danske undersøgelser har man sandsynliggjort, at denne høje recidivfrekvens skyldes insufficient kirurgi (1-3). Også manglende stripning gav alt for mange recidiver både ved den primære operation (4) og ved reoperation, hvilket blandt andet blev belyst i en undersøgelse fra vor egen gruppe (5). Som konsekvens heraf blev det på afdelingen pr. 1. januar 2000 indført at foretage stripning af v. saphena magna fra lyske til knæ ved variceoperation som supplement til lyskeoperationen, uanset om der var tale om en førstegangs eller en recidivoperation.

Der foreligger kun sparsom litteratur om reoperationskirurgi for varicer i saphena magna-gebetet (4, 6), så vi besluttede at følge op på den tidligere undersøgelse og undersøgte resultaterne efter relyskeoperation og stripning af v. saphena magna fra lyske til knæ hos en patientpopulation, der tidligere var blevet opereret i lysken, men ikke havde fået foretaget stripning af venen.

Materiale og metoder

Fra den 1. januar 2000 og frem til den 31. december 2000 blev i alt 46 patienter opereret på grund af recidivvaricer, uden at de forudgående havde fået foretaget stripning af v. saphena magna, men var blevet opereret med resektion af stella venosa i lysken og lokalresektion. Patienterne var alle blevet henvist med de klassiske varicesymptomer som tyngde, træthed, uro og smerter, men ingen havde hudforandringer. Præoperativt blev patienterne undersøgt i stående stilling ved hjælp af UL-skanning som supplement til de anamnestiske og objektive fund. Samtlige patienter havde refluks, der udgik fra lysken og i v. saphena magna, og de blev på baggrund heraf reopereret. Selve operationen bestod af reresektion af stella venosa i lysken, underbinding af v. saphena magna (som i alle tilfælde kunne identificeres helt centralt) med flush- ligatur (plant ved v. femoralis), inverteret stripning af v. saphena magna fra lyske til knæ og lokalresektion. Fem patienter blev opereret bilateralt.

På followuptidspunktet ønskede fire patienter ikke at deltage, mens tre andre ikke dukkede op, selv om de blev genindkaldt. I alt 44 ben på 39 patienter blev undersøgt. Middel followuptid var 17,9 måneder (9-23 måneder), og gennemsnitsalderen var 55 år (29-80 år). På followuptidspunktet blev patienterne undersøgt med en ATL HDI 5000 duplexskanner med en 5-12 MHz lineær transducer. Venøs refluks blev konstateret med patienten i stående stilling og defineret som retrograd flow efter kompression på crus, persisterende i mere end 0,5 sekunder. Foruden at identificere varicer blev det noteret, om der var refluks i lysken og/eller på låret, og ved refluks på låret om dette var i en Hunterperforant (dvs. i en vene, der gennembryder muskelfascien og forbinder den overfladiske v. saphena magna med den dybe v. femoralis distalt på femur ud for Hunters kanal) eller i en overset parallelstamme.

Resultater

Tredive ben (68%) havde hverken refluks i lysken eller på låret, mens 12 ben (27%) havde refluks på låret, og to ben (5%) havde refluks både på låret og i lysken (Tabel 1 ).

Af de 12 med refluks på låret, havde otte af dem refluks i en Hunterperforant, mens de resterende fire havde refluks i en overset parallelstamme. Dette svarer til, at 95% var blevet succesfuldt opereret i lysken, mens 68% var uden recidiv på låret. Alle patienter med UL-verificeret recidiv fik tilbudt en ny operation, men kun syv patienter takkede ja. Af disse syv havde en patient så alvorlige symptomer i form af svære smerter, at der blev aftalt ny operation med det samme. Fire patienter havde gener i form af uro og træthed, og to havde ingen gener, men frygtede nye symptomer og takkede derfor ja til en ny operation.

Diskussion

Formålet med dette studie var at undersøge resultaterne efter relyskeoperation suppleret med stripning af v. saphena magna fra lyske til knæ hos patienter, der tidligere var variceopererede med lyskeoperation og lokalresektion. I den tidligere undersøgelse, der blev foretaget på karkirurgisk afdeling, indgik i alt 42 patienter, som alle blev opereret for recidivvaricer i perioden 1996-1997. Alle patienterne fik på reoperationstidspunktet foretaget lyskeoperation alene. På followuptidspunktet (median 34 måneder [30-49 måneder]) deltog 32 patienter med i alt 43 opererede ben, heraf var syv ben tidligere blevet strippet. Ti (23%) af de 43 ben havde recidiv i lysken, mens 27 (63%) af de 43 ben havde recidiv på låret. Til sammenligning med den tidligere undersøgelse fandt vi nu recidiv i 5% af de reopererede lysker og recidiv på låret hos 32%. Alle patienter med recidiv fik tilbudt en ny operation, men kun halvdelen takkede ja. De patienter, der takkede nej, havde få eller ingen gener ved de fortsat tilstedeværend e varicer.

Den bedre succesrate kan hovedsageligt tilskrives den ændrede operationsteknik, nemlig stripning af v. saphena magna som supplement til lyskeoperationen. Den fortsatte tilstedeværelse af v. saphena magna hos patienterne i den tidligere undersøgelse gav formentlig mulighed for såkaldt neovaskularisering mellem v. saphena magna og v. femoralis, og dette er formentlig årsagen til den store forskel i især lyskerecidivfrekevensen mellem de to undersøgelser. Dette er også i overensstemmelse med, hvad man i andre studier (4, 7-9) har vist. I et prospektivt studie med fem års followup efter varicekirurgi i saphena magna-gebetet undersøgte man 78 af i alt 100 patienter, der ikke var opereret tidligere. Her konkluderes, at stripning af venen fra lyske til knæ reducerer reoperationsrisikoen med to tredjedele efter fem år.

Vi mener, at de to undersøgelser, der er foretaget på karkirurgisk afdeling, er sammenlignelige, idet de opererede patienter i begge operationsperioder blev opereret af speciallæger, og der i begge efterundersøgelser har været den samme supervisor. Materialerne er ikke store, men det er svært at argumentere for en prospektiv undersøgelse, idet gevinsten ved stripning synes at være oplagt, og resultaterne af undersøgelserne er i overensstemmelse med, hvad man i andre prospektive studier har vist.

Et fortsat problem, også i vores undersøgelse, er den lidt høje recidivfrekvens på låret, dels i form af recidiv fra insufficiente Hunterperforanter og dels recidiv i oversete parallelstammer. Eksistensen af parallelstammer er behandlet i en række studier (10-13). I en undersøgelse (10) af 103 safenogrammer (flebografier) hos 85 patienter før arteriel bypasskirurgi fandtes parallelstammer på låret hos 23% (24 ben), men kun i et ud af de 24 ben fandtes en komplet parallelstamme - dvs. en parallelstamme, der starter lige under den safenofemorale overgang. Dette stemmer godt overens med et andet studie (11), hvor man viste, at 36% har såkaldte funktionelle parallelstammer på låret, mens kun 1% har ægte parallelstammer. Betydningen af disse parallelstammer er uvis, men i det ene studie (10) vover man dog at postulere, at selv en inkomplet parallelstamme er en potentiel kilde til recidiv efter variceoperation, hvis parallelstammen er efterladt intakt efter den primære operation. En egentlig prospektiv undersøgelse bør foretages for at verificere dette.

Varicer fra de insufficiente Hunterperforanter kunne næppe diagnosticeres forud for den planlagte lyskeoperation og stripning. Det er mere sandsynligt, at der er fremkommet et nyt reflukssted i followupperioden. Der er således ikke tale om et egentligt recidiv i de opererede områder, men snarere om nye varicer fra et andet sted.

Vi kan således konkludere, at stripning på femur af en efterladt v. saphena magna bør være rutine som supplement til lyskeoperationen for recidivvaricer i saphena magna-gebetet, ligesom det er vist ved førstegangsoperationer.

Ydermere skal der efter vores vurdering mere opmærksomhed på parallelstammer på låret ved den præoperative UL-skanning. Vi anbefaler, at operatøren lige inden operationen selv skanner patienten ved v. saphena magna fra lysken og til knæets ledlinje og markerer beliggenheden af parallelstammer. Ved recidiv af varicer på femur efter i øvrigt strippet overfladisk system kan varicerne opstå fra en insufficient Hunterperforant.

Lotte Klitfod, Karkirurgisk Afdeling B, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 13. marts 2003.

Amtssygehuset i Gentofte, Karkirurgisk Afdeling B.