Behandling med eskarotomi ved alvorlige brandsår

Ambustio, på dansk forbrændinger eller brandsår, skyldes kemisk, termisk eller elektrisk påvirkning af huden. Der findes to brandsårsafdelinger i Danmark, henholdsvis Plastikkirurgisk Afdeling på Odense Universitetshospital og Rigshospitalets Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling. I løbet af det seneste år er der blevet indlagt ca. 185 patienter på Rigshospitalets Brandsårsafdeling til behandling af større og komplekse brandsår. Af dem blev 49 patienter indlagt til væskeresuscitation, heraf var 15 børn (se også Tabel 1). Omfattende dybe forbrændinger kan kræve aflastende incisioner, og i løbet af det sidste år har 11 patienter fået foretaget disse i forbindelse med ankomsten til Rigshospitalets TraumeCenter, to havde fået foretaget disse inden ankomst.

Formålet med denne procedurebeskrivelse er at redegøre for indikationerne for anlæggelse af aflastende incisioner, og for hvilke forholdsregler der bør tages. Endvidere vil den praktiske udførelse beskrives.

PATOFYSIOLOGI

Huden har mange vigtige funktioner: Den udgør en barriere mod invasion af mikroorganismer og yder beskyttelse mod mekaniske og kemiske påvirkninger, og den har endvidere stor betydning for varmereguleringen og opretholdelse af væskebalancen. Ved brandsår påvirkes/beskadiges disse funktioner.

Der findes forskellige sværhedsgrader af brandsår, henholdsvis supradermal (1. grad), dermal (2. grad) og subdermal ambustio (3. grad) (Tabel 2). Det supradermale ambustio svarer til en solskoldning og involverer kun epidermis, hvorfor hudens barrierefunktion ikke er kompromitteret. Det dermale ambustio inddeles i en overfladisk og dyb dermal ambustio. Det overfladiske dermale ambustio involverer epidermis og øvre dermis og opheler på 10-14 dage uden nævneværdig ardannelse. Ved det dybe dermale ambustio involveres hele dermis inklusive de dermale papiller.

Disse opheler langsomt (> 14 dage), og der dannes ofte et synligt ar. Ved det subdermale ambustio strækker vævsskaden sig dybt og involverer epidermis, dermis samt subcutis, hvorfor et subdermalt ambustio oftest viser sig i form af en hård, ueftergivelig brun/sort skorpe, et eschar (Figur 1). Der kan observeres koagulerede vener i bunden, og huden vil være uden bullae og med ophævet føle- og smertesans. Eschars vil kun kunne hele op fra periferien med kontrakturer og hypertrofiske ar til følge [1-7].

FYSIOLOGISK RESPONS

Ved det dermale og det subdermale ambustio påvirkes den endoteliale barriere, og den kapillære permeabilitet øges. Dette resulterer i, at vand, elektrolytter og plasmaproteiner diffunderer fra karbanen til det interstitielle rum. Ved mindre brandsår – for praktiske forhold defineres de som < 10% af den totale
legemsoverflade (total body surface (TBS)) – ses kun lokal ødemdannelse. Derimod ses der en systemisk ødemdannelse ved brandsår > 10% af TBS, hvilket kan medføre hypotension, lungeødem, samt akut tubulointerstitiel nefropati [2-5]. Ved det cirkulære eller næsten cirkulære subdermale ambustio hindres ekspansion af den underliggende subcutis pga. den hårde ueftergivelige beskadigede hud (eschar’et).
I takt med væskeresuscitation og diffusionen fra karbanen stiger det interstitielle tryk, og endvidere
kompromitteres det vaskulære flow, da vaskulære og lymfatiske strukturer kollaberer under trykket [2]. Disse faktorer medfører tourniquet-effekt.

INDIKATIONER FOR AFLASTENDE INCISIONER

Kompressionen af kar medfører nedsat distal cirkulation, hvilket resulterer i manifest eller truende vævsiskæmi og nekrose, hvis ikke tourniquet-effekten op-
hæves. Vævsiskæmien vil kunne medføre muskel--kontrakturer, større substanstab og ultimativt amputation. De tidlige kliniske tegn på eschar’ets tourni-quet-effekt vil vise sig distalt herfor i form af nedsat ka-----

pillærrespons, bleghed, ophævet puls, paralyse, par-æstesier, smerter og nedsat hudtemperatur [2]. På truncus kan udbredte cirkulære dybe forbrændinger resultere i intraabdominal hypertension, som ubehandlet kan udvikle sig til manifest abdominalt kompartmentsyndrom. Dette viser sig ved hypotension, hypoventilation, hypoksi, øget blæretryk og oliguri/anuri trods sufficient rehydrering [3, 6]. Tourniquet-effekt, både på ekstremiteter og truncus, er således både førligheds- og livstruende. Cirkulære eller næsten cirkulære dybe ambustio bør derfor observeres tæt i de første 48 timer, idet eschar’ets tourniquet-effekt oftest udvikles fra den 4.-6. time til det andet døgn [2].

Elektriske forbrændinger kan ud over selve forbrændingen medføre, at strømmen ledes igennem kroppen, fortrinsvis gennem væv med lav modstand – hovedsageligt kar, muskler og nerver. Her skal man være særligt opmærksom på udviklingen af et kompartmentsyndrom med muskelhenfald/rabdomyolyse. Ved symptomer på dette bør der foretages fasciotomi i alle de påvirkede muskelloger. Endvidere bør man observere patienten for udvikling af akut tubulointerstitiel nefropati, der udvikles pga. aflejring af myoglobin i nyretubuli fra det henfaldne muskelvæv. Ved mistanke om myoglobinuri skal der påbegyndes forceret diurese [7].

PROCEDURE

Hos patienter med symptomer på truende eller manifest brandsårsinduceret tourniquet er der indikation for eskarotomi. Der foretages incisioner til subcutis med skalpel, hvilket muliggør ekspansion af subcutis og dermed en dekompression af de underliggende strukturer [2]. Incisionen skal kun være til subcutis og ikke til fascieniveau; evt. kan man holde en finger på knivsbladet under udførelsen, så det begrænses, hvor dybt der incideres (Figur 2). Eskarotomier på thorax og abdomen anlægges langs den forreste aksillinje fra klavikelniveau til kurvaturen (Figur 3). Eventuelt anlægges der også en transversal incision anteriort på diafragmaniveau. Herefter vurderes effekten ved normalisering af blæretryk, diurese, blodtryk, respiration etc. På halsen anlægges eskarotomierne posteriort for sternokleiden for at undgå de større kar. På over- og underekstremiteterne anlægges de medialt og lateralt. På hånden anlægges de langs palmarfolden og på håndryggen mellem metacarpi. På fingrene anlægges de medialt og lateralt i neutrallinjen for at undgå sener, kar og nerver dorsalt og volart [2, 3] (Figur 3).

Indgrebet foretages så sterilt som muligt. Der skal ikke anlægges lokalanæstesi, da smertesansen er ophævet i eschar’et, og man netop ønsker at bevare sensibiliteten i det omkringliggende væv. Hos vågne patienter skal incisionen foretages ca. midt i det forbrændte område gående henholdsvis proksimalt og distalt, til man når ud i sensibelt væv, dvs. indtil patienten registrerer smerte. Det er vigtigt at informere patienten grundigt om dette.

Der foretages sikring af hæmostasen ved enten kompression eller ligaturer. En del sivning peri- og postoperativt er forventeligt. Hvis patienten er vågen, vil vedkommende umiddelbart efter en vellykket procedure beskrive en ophævelse af iskæmismerterne. Derudover kan effekten vurderes ved blødning efter incision (dvs. man er i sundt væv), og ved at området bliver blødere og eftergiveligt, i takt med at den underliggende subcutis ekspanderer. Patienter, som er sederede, oplever ikke iskæmismerten, hvorfor diagnosen er sværere at stille. I sådanne tilfælde bestemmer det kliniske billede alene, om der skal anlægges aflastende incisioner.

Ved korrekt udførelse og placering af incisionerne vil der distalt for brandsåret kunne observeres normalisering af hudtemperatur, farve og kapillærrespons.

Hvis incisionerne er foretaget på thorax/abdomen, vil respirationsbevægelserne igen blive frie, og den pulmonære og renale dysfunktion ophæves. Der gives ikke antibiotika profylaktisk. Incisionerne dækkes med sølvsulfadiazincreme og en paraffingaze, og ekstremiteten eleveres om muligt på kile. Det er vigtigt, at man efter anlæggelsen af incisionerne fortsat observerer patienten tæt, ikke sjældent skal de initiale incisioner suppleres med yderligere parallelle incisioner senere i forløbet.

KOMPLIKATIONER

Eskarotomi er en forholdsvis simpel kirurgisk procedure. Proceduren kan dog forårsage yderligere blodtab hos en patient, der i forvejen er disponeret til hypovolæmisk shock. Herudover kan underliggende strukturer beskadiges, herunder nerver, kar og sener, såfremt proceduren udføres forkert. Endvidere disponerer åbne sår som bekendt til infektioner.

KONKLUSION

Ved cirkulær eller nærcirkulær forbrænding af dermal/subdermal type skal man være særlig opmærksom på risikoen for udvikling af tourniquet-effekt. Dette opstår typisk 4-6 timer efter forbrændingen og ses op til 48 timer efter. Patienter, hos hvem der er mistanke om dette, skal overflyttes enten til Odense Universitetshospitals Plastikkirurgisk Afdeling eller til Rigshospitalets Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling. Hvis der findes indikation efter samråd med vagthavende brandsårslæge, kan der foretages aflastende incisioner på primærhospitalet inden overflytning, men dette er sjældent indiceret, da transporttiden i Danmark er så kort. Endvidere er det meget vigtig at huske, at der ved den brandsårsinducerede tourniquet-effekt kun skal foretages incisioner til subcutis, og at der ikke skal foretages fasciotomi.

Korrespondance: Ida Felbo Paulsen, Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: idafelbo@hotmail.com

Antaget: 21. juni 2013

Først på nettet: 26. august 2013

Interessekonflikter: ingen.
Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Plastik- og Rekonstruktionskirurgi.