Behandlingen af lokalrecidiv af rectumcancer

Total mesorektal excision (TME) var sammen med neoadjuvant radiokemoterapi et stort skridt fremad for at reducere frekvensen af lokalrecidiv (LR) fra 20-30% til 6-10% [1-3] ved rectumcancer.

Selvom LR er minimeret, er det stadig en stor klinisk udfordring med signifikant morbiditet, svære smerter, blødning og dårlig livskvalitet. Hos 40-60% af patienterne er LR den eneste manifestation af sygdommen. Ubehandlet vil man finde metastaser hos hovedparten af patienterne inden for seks måneder, og medianoverlevelsen vil være syv måneder efter, at diagnosen er stillet [4].

Man har betragtet radikal operation for LR som en stor teknisk udfordring, der er associeret med dårlig livskvalitet samt høj morbiditet og mortalitet. I de seneste to årtier er både radiologien, anæstesiologien og den kirurgiske teknik forbedret, så der er sket et skift fra nonoperativ til operativ behandling af LR. Det altafgørende er, at patienterne bliver radikalt opereret (R0-resektion) (Figur 1 ), og det er også vigtigt, at patienterne er grundigt selekteret set i lyset af risikoen for høj postoperativ morbiditet [5, 6]. I de fleste serier er medianalderen ca. 60 år.

RISIKOFAKTORER OG DIAGNOSE

Den største risiko for LR er positiv cirkumferentiel resektionsmargen. Patienter, der har fået præoperativ strålebehandling, og patienter, der er blevet opereret af en højvolumenkirurg, har mindre risiko for LR [7]. Det har også vist sig, at kvaliteten af TME-præparaterne er en uafhængig faktor for risikoen for LR, og at over 50% af patienterne med LR har mesorektalt residualvæv efter intenderet TME.

LR diagnosticeres ofte mellem et og to år efter den primære operation, men kan ses helt op til ti år efter primær kirurgi. Ca. 65% af patienterne har smerter, blødning per rectum og abdominalt ubehag. De øvrige LR'er findes ved rutineopfølgning [2]. Når et LR er fundet, bør der altid foretages en magnetisk resonans-skanning og en positronemissionstomografi, hvis intenderet kurativ behandling påtænkes [8]. Herudover skal recidivet verificeres histologisk. Ca. 25% af patienterne med LR vil være kandidater til kurativ kirurgi.

MULTIDISCIPLINÆR TEAMKONFERENCE

Patienter med LR skal diskuteres på en multidisciplinær teamkonference (MDT) med deltagelse af personer fra de relevante specialer. En stor del af patienterne vil allerede i forbindelse med den primære operation have fået strålebehandling, og hvis dette ikke er tilfældet, vil man give det forud for en operation for LR [9].

KIRURGISK BEHANDLING

Selv om LR er teknisk operabel (Figur 1), er det vigtigt at selektere patienterne pga. den store risiko for postoperativ morbiditet og mortalitet. Svær komorbiditet er en absolut kontraindikation for disse ekstensive indgreb. Det er vigtigt med detaljeret, informeret samtykke. Livskvalitet med og uden kirurgi, morbiditet og mortalitet bør diskuteres med patienten og patientens eventuelle pårørende. Mange patienter med LR vil ende med permanente stomier (uro- og kolostomi), da de fleste vil få udført en total bækkeneksenteration.

Langtidsoverlevelsen efter operation for et LR afhænger i høj grad af, om man kan opnå en R0-resektion [2, 3]. Efter introduktion af TME og præoperativ strålebehandling ses der færre recidiver, og de recidiver, der forekommer, sidder tit på sidevæggene i bækkenet [10], og også her er det muligt at opnå en R0-resektion [11]. Muligheden for en R0-resektion afhænger af lokalisationen af LR. Hvis det sidder centralt eller fortil, er det lettere at opnå en R0-resektion, end hvis det sidder fast på sidevæggene af bækkenet eller højt på os sacrum [12].

De fleste angiver dog, at hvis tumoren vokser ind i S2, S1, højere oppe eller intraperitonealt, eller der er tegn til metastaserende sygdom, vil dette være kontraindikation for kirurgi [13, 14]. Indvækst i lumbosakrale plekser på én side er ikke en kontraindikation, idet man i udvalgte tilfælde kan foretage en hemipelvektomi [15]. Indvækst i de eksterne iliacakar er heller ikke længere en kontraindikation, da der kan foretages vaskulær rekonstruktion. Tidligere var ensidig hydronefrose en kontraindikation, men det er det ikke længere, derimod synes bilateral hydronefrose at være tegn på en dårlig prognose [16]. Hvis LR involverer os sacrum eller bækkenbunden, er det nødvendigt at foretage en rekonstruktion enten med en rectus abdominis-lap eller en gluteallap.

INTRA- OG PERIOPERATIV RADIOTERAPI

Det kan være vanskeligt at opnå R0-resektion, hvis LR infiltrerer bækkenvæggen eller sidder opadtil på os sacrum. Siden 1960'erne har man i flere centre anvendt enten intra- eller perioperativ radioterapi. Dette er nu en integreret del af behandlingsspektret, i mange centre ofte kombineret med ekstern strålebehandling og konkomitant kemoterapi. Det er vigtigt, at strålebehandlingen rammer præcist i det område, der ønskes strålebehandlet, så omgivende strukturer såsom ureter, kar, bløddele, knoglevæv og pelvine nerver ikke beskadiges unødvendigt [10].

POSTOPERATIV MORTALITET OG MORBIDITET

Den postoperative mortalitet efter kirurgi for LR er nu mindre end 5%. Dødsårsagerne er hovedsagelig ukontrollabel blødning, sepsis med multiorgansvigt og lungeemboli. De postoperative komplikationer afhænger af typen af udført kirurgi og stiger, jo mere kompleks og ekstensiv kirurgien har været. Frekvensen af alvorlige postoperative komplikationer varierer også afhængigt af graden af kirurgi fra 15% til 68%. Dette skal selvfølgelig ses i lyset af de komplikationer, som man ser hos patienter, der gennemgår større standardkirurgiske indgreb for en primær cancer, og som ikke er meget forskellig fra komplikationerne ved operation for LR.

De symptomer, der er relateret til LR, forsvinder ofte efter kurativ kirurgi. Enkelte patienter vil opleve smerter som senkomplikationer, hvilket selvfølgelig kan være tegn på et nyt recidiv, men også ofte kan skyldes stråleskader.

RECIDIV OG OVERLEVELSE

Der er ingen kliniske retningslinjer for opfølgning efter kirurgi for LR, og skulle et fornyet LR forekomme, er de kirurgiske muligheder oftest udtømt.

Recidiv forekommer ofte som metastaser og sjældnere som et nyt LR. Frekvensen af LR varierer i litteraturen fra 4% til 54% efter en R0-resektion.

Det er vigtigt at notere sig, at hvis operation for LR er en R0-resektion, er femårsoverlevelsen på 40-60% [17]. Ydermere er en stor del af patienterne i den arbejsføre alder, og en del vender tilbage til et normalt arbejde efter 3-6 måneder.

LIVSKVALITET

I de fleste studier er SF (short form ) 36-, EORT-CQLQC30- og EORTC-QLQCR38 (quality of life )-spørgeskemaerne blev et anvendt til at evaluere livskvaliteten med efter kirurgi.

I et Cochrane-review har man påvist, at patienterne med og uden stomi havde stort set samme livskvalitet, og i et andet studie har man påvist, at der ikke var nogen forskel i livskvalitet mellem patienter, der var behandlet for LR, og patienter, der var behandlet for en primær avanceret rectumcancer. Det er dog vigtigt, at patienter, hos hvem kirurgi kan komme på tale, selekteres og informeres grundigt, idet nogle ender med at tilbringe en stor del af deres resterende livstid på en kirurgisk afdeling pga. komplikationer og behov for yderligere kirurgi [18-20].

KONKLUSION

Selv om frekvensen af LR er faldet igennem de senere år, er det stadig et stort problem for patienterne og en stor udfordring for kirurgerne. Mange patienter er yngre, og hvis der opnås radikalitet, er der en god prognose, og mange kan vende tilbage til arbejdsmarkedet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Chr. Rasmussen , Kirurgisk Afdeling L, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Aarhus C. E-mail: pcr@dadlnet.dk

Antaget: 4. februar 2011

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk