Behandlingssvigt med trimetoprim + sulfamethoxazol ved ukompliceret akut bakteriel cystitis og ved pyelonephritis hos kvinder med resistente bakterier

Infectious Disease Society of America's retningslinjer fra 1999, som blev tiltrådt af The American Urologic Association og af European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease, frarådede at bruge den ellers anbefalede empiriske standardbehandling (trimethoprim + sulfamethoxazol [T+S]) i tre dage ved akut ukompliceret bakteriel cystitis (UBC) og i 7-14 dage ved milde og moderate tilfælde af akut pyelonephritis [AP]) i geografiske områder med høj resistens (> 10-20%) (1, 2). Disse advarsler er nu blevet bestyrket af to arbejder fra USA (3) og Israel (4) med en af de ansvarlige for retningslinjerne (Walter E. Stamm ) som medforfatter.

I arbejdet (3) om AP (nyrelejesmerter, oral/rektal temperatur > 38,0/38,6ºC og pyuri og ≥ 1.000 uropatogene bakterier/ml) indgik 255 præmenopausale voksne kvinder, som i et randomiseret, dobbeltblindt komparativt ambulant multicenterstudie fik enten peroral ciprofloxacin 500 mg × 2 dgl. i syv dage med eller uden en initial 400 mg i.v. dosis, fulgt af placebo i syv dage eller peroral T + S 160/800 mg × 2 dgl. i 14 dage med eller uden en initial 1 g i.v. dosis af ceftriaxon. Den initiale i.v. dosis blev givet efter den behandlende læges vurdering. Alle patienter fik før start foretaget bloddyrkning og urindyrkning og derefter gentagen urindyrkning og klinisk undersøgelse 4-11 dage og 22-48 dage efter de 14 dages behandling. E. coli var den hyppigste bakterie og den eneste fundet i bloddyrkninger (14 [5,5%] patienter). Bakteriologisk/klinisk helbredelse var for hele studiet ved første efterundersøgelse 99%/96% for syv dages ciprofloxacin og 89%/83% for 14 dages T + S (p < 0,04/p < 0,002), og tendensen var den samme ved anden efterundersøgelse. I.v. behandling initialt gav bedre effekt ved T + S, men ikke ved ciprofloxacin. Ved T + S-resistente bakterier var den bakteriologiske/kliniske effekt signifikant dårligere (p < 0,01) (50%/35%) end ved følsomme bakterier (96%/92%). De totale omkostninger per helbredt patient var større for T + S end for ciprofloxacin.

I arbejdet (4) om UBC (dysuri, hyppig og påtrængende vandladningstrang, suprapubisk ømhed uden feber eller flankesmerter, påvist pyuri og bakteriuri ved stiks, senere konfirmeret som ≥ 1.000 uropatogene bakterier/ml) indgik 544 ellers raske præmenopausale voksne kvinder i et ambulant multicenterstudie udført i et område med 30-50%'s forekomst af T- + S-resistente uropatogene bakterier. Patienterne fik foretaget urindyrkning og blev så behandlet med T + S 160/800 mg × 2 dgl. i fem dage. Klinisk og mikrobiologisk efterundersøgelse fandt sted 5-9 dage og 28-42 dage efter ophør af behandlingen. 384 (71%) af patienterne havde T- + S-følsomme bakterier, og 160 (29%) havde T- + S-resistente bakterier med E. coli som den hyppigste. Ved T- + S-resistente bakterier var den bakteriologiske/kliniske effekt signifikant dårligere (p < 0,01) (42%/54%) end ved følsomme bakterier (82%/88%). Tendensen var den samme ved anden efterundersøgelse. Forfatterne diskuterer resistensmekanismerne, hvor kromosomal resistens generelt ligger på et lavere niveau (5-512 μg/ml), mens plasmidbåren resistens ligger på et højere niveau (≥ 2.000 μg/ml), og det høje bakteriologiske behandlingssvigt kunne tyde på overvejende plasmidbåren resistens, men dette blev ikke nærmere undersøgt. Forfatterne konkluderer, at resultaterne af disse to studier indicerer, at ved AP og UBC forårsaget af T- + S-resistente bakterier forventes klinisk behandlingssvigt, hvis patienterne behandles med T + S, hvorfor denne empiriske behandling ikke anbefales i geografiske områder, hvor resistensniveauet er > 10-20% (4).

H:S Rigshospitalet, klinisk mikrobiologisk afdeling 9301.
E-mail: hoiby@inet.uni2.dk