Benign paroksysmal positionssvimmelhed

Benign paroksysmal positionssvimmelhed (BPPV) skyldes en lidelse, der er lokaliseret til det vestibulære organ. Især i begyndelsen kan lidelsen forekomme ret dramatisk med pludselige stillingsbetingede anfald af voldsom svimmelhed efterfulgt af kvalme og opkastning. Anfaldene går dog hurtigt over, når hovedet holdes stille. Ubehandlet aftager anfaldene sædvanligvis i styrke over måneder. Lidelsen kan behandles med Epleys repositionsmanøvre ved brug af vibrator og halskrave med en effektivitet på over 96% [1]. Nyere opgørelser giver dog evidens for, at vibratorbehandling og halskrave ikke er nødvendige for at opnå et godt resultat [2]. Her beskrives en sygehistorie, hvor diagnosen er stillet, og efterfølgende behandling er foretaget på få minutter uden brug af nogen form for remedier, hvorfor den kan foretages i almen praksis.

Sygehistorie

En 42-årig ellers rask kvinde havde gennem en periode på 6-7 år lidt af stillingsbetinget svimmelhed. Hun fik det første anfald i 35-års-alderen. Anfaldet blev forklaret med en virusinfektion. Anfaldene aftog spontant i styrke over to måneder. De næste ca. fire år forekom der to til tre lignende anfald, der aftog i styrke over et par uger. I 40-års-alderen fik patienten pludselig voldsomme anfald ledsaget af kraftig kvalme og opkastning. Anfaldene aftog i styrke over en tougersperiode, men efter seks måneder fik patienten et nyt anfald og blev henvist til en specialist. I de to måneders ventetid forsvandt anfaldene, og specialisten forklarede, at det muligvis var BPPV. Ca. et år senere fik patienten et nyt anfald, der blev behandlet hos en specialist med to Epley -manøvrer på højre side med vibrator. Patienten skulle holde sig i ro og sove med løftet hovedgærde i de næste par nætter. Tilstanden bedredes markant. Anfaldene kom dog igen ca. to måneder senere og blev behandlet med to Epley -manøvrer på højre side og en på venstre side. Imidlertid bedredes tilstanden ikke mærkbart over de næste tre måneder. Patientens søvn blev forstyrret, idet bestemte vendinger i sengen fremkaldte svimmelhed, og aktiviteten i dagligdagen blev indskrænket i et forsøg på at undgå anfald. På patientens foranledning blev der herefter foretaget en Dix-Hallpike -test på højre side, hvorved patienten oplevede tydelig svimmelhed. Der blev konstateret tydelig positionsnystagmus af perifer type. På venstre side var testen klart negativ. Patienten blev behandlet med en Epley -manøvre på højre side uden brug af vibrator på os mastoideum, hun blev straks symptomfri og kunne uden indskrænkning sove i alle stillinger og foretage idrætsudøvelser. Efter fem måneder var patienten stadig totalt symptomfri.

Diskussion

BPPV er en af de hyppigste årsager til svimmelhed [2]. Incidensen estimeres til at være ca. 6.000 pr. mio. pr. år, og lidelsen er formodentlig stærkt underdiagnosticeret [3]. Der er flere teorier om ætiologien. Mest fremherskende er canalithiasisteorien, hvor krystaller af calciumcarbonat (otokonier) har løsrevet sig fra utriculus og flyder rundt i endolymfen i buegangene [4]. Ved hurtige ændringer af hovedets position giver krystallerne anledning til uhensigtsmæssige endolymfestrømninger, der bevæger cupula og fremprovokerer kortvarige svimmelhedsanfald. Den posteriore buegang er hyppigst involveret (Figur 1 ). De fleste tilfælde er idiopatiske, men lidelsen kan også skyldes traumer, neuritis, iskæmi, labyrintit, komplikation efter operative indgreb i mellemøret og langvarigt sengeleje [4].

Diagnosen stilles med Dix-Hallpike -testen [4, 6]. Hovedet drejes 45° horisontalt til den ene side, mens patienten er siddende (Figur 1). Patienten fikserer f.eks. på undersøgerens næseryg. Hoved og truncus bringes tilbage, så hovedet hænger ud over kanten af briksen, ekstenderet ca. 20° (Figur 1C). Der udløses kraftig nystagmus og svimmelhed, hvis det afficerede øre er nedad (højre øre når hovedet er drejet til højre). Anfaldet går over i løbet af et minuts tid. Der kan være 20-30 sekunders latenstid, før svimmelheden indtræffer, så stillingen skal holdes i mindst denne tid. Det er vigtigt at orientere patienten om, at ubehaget hurtigt går over, ellers kan der være en tendens til, at patienten modarbejder bevægelsen, så testen bliver mindre klar. Ved test af den ikkeafficerede side udløses hverken svimmelhed eller nystagmus. Brug af Frenzels briller er ikke nødvendig for at stille en præcis diagnose [6].

Rationalet bag behandlingen er at få bragt otokonierne tilbage til utriculus. Især er Epleys manøvre populær [6]. Patienten bringes først i Dix-Hallpike -position (Figur 1C) og drejes derefter til den ikkeafficerede side som beskrevet i Figur 1. Vibratorbehandling på os mastoideum og efterfølgende indskrænkning af hovedbevægelser, eksempelvis med halskrave, synes ikke at være afgørende for et succesfuldt resultat [4, 6]. Manøvren er effektiv over for otokonier i posteriore og anteriore buegange, mens de sjældne tilfælde af otokonier i laterale buegange kræver en bar-b-que-manøvre [4].

Sygehistorien illustrerer, hvor brydsom en relativ banal lidelse kan være for patienten, med indskrænkning og sygedage til følge. Da diagnose og behandling er umådelig simpel, nærmest uden komplikationer [4], var det en overvejelse værd, om dette kunne forsøges i almen praksis. Hvis tilstanden bedres, er det i hvert fald til gavn for patienten. Da recidivfrekvensen er på omkring 50%, ville større fokus på selvbehandling også være attraktiv [2]. Ved behandlingssvigt bør der dog klart ske viderehenvisning til en otolog. MR-skanning er her indiceret, da intrakraniale lidelser, herunder vestibulært schwannom, kan være årsag til svimmelhed, herunder positionsbetinget svimmelhed.

Bent Honoré, Stenkløvervej 16, DK-8240 Risskov. E-mail: bh@biokemi.au.dk

Antaget den 24. november 2003
Interessekonflikter: Ingen angivet