Benigne skrotale sygdomme

Lidelser i scrotum er et vidt begreb og dækker over medfødte lidelser, infektioner, cancer samt komplicerede smerteproblematikker. Det, der som oftest får patienten til at søge læge, er smerter, eller at han mærker noget, som er anderledes, i scrotum.

Pludseligt opståede testissmerter er en almindelig henvisningsårsag til akut urologisk vurdering. Korrekt diagnosticering er vigtig, da nogle af tilstandene kræver akut kirurgisk intervention, mens andre kan behandles med antibiotika eller konservativt.

Kroniske smerter i scrotum er en frustrerende tilstand for patienten og kan medføre mange bekymringer. Behandlingen kan være udfordrende, fordi tilstanden ofte er multifaktoriel og ikke særlig velbelyst i litteraturen.

Målet med denne artikel er at give danske klinikere en brugbar oversigt over de vigtigste benigne skrotale lidelser.

ANATOMI

Testis udvikles i føtallivet og vandrer fra sit anlæggelsessted højt på bagerste bugvæg til sin endelige lejring i scrotum i ottende føtale måned. Foran testis vandrer et peritonealdivertikel, processus vaginalis, som i scrotum vil beklæde testis og epididymis som tunica vaginalis testis. Spalterummet mellem tunica vaginalis kommunikerer initialt med cavitas peritonealis, men smelter efterhånden sammen. Hinderne i scrotum er en forlængelse af abdominalvæggens lag. Længdeaksen af testis er rettet nedad, medialt og bagud, og normalt er venstre testikel beliggende lidt lavere end den højre. Bag testiklerne kan man palpere epididymis, hvis funktion er at modne og opbevare spermierne indtil ejakulation. Ved testis’ øvre pol kan man finde de embryonale rudimenter appendix testis og appendix epididymis. Funiculus spermaticus er den struktur, som kan palperes som en forlængelse af epididymis op mod ingvinalkanalen og indeholder ductus deferens, kar og nerver.

Testis og epididymis forsynes af a. testicularis, som afgår fra aorta abdominalis ud for anden lumbalhvirvel. Venerne samler sig som plexus pampiniformis i
uniklen og ender som v. testiscularis, som på venstre side indmunder i v. renalis og på højre side i v. cava
inferior.

Nerveforsyningen foregår primært gennem n. ilioinguinalis og n. genitofemoralis, hvilket kan være en hjælp i forbindelse med diagnosticeringen af særligt kroniske tilstande.

IKKEAKUTTE TILSTANDE

De ikkeakutte lidelser udgør hovedparten af skrotale sygdomme, som ses og vurderes oftest af praktiserende læger inden en eventuel henvisning til behandling på en urologisk eller børnekirurgisk afdeling. Et stigende antal patienter med kroniske smerter påbegynder behandling hos egen læge, og nogle henvises videre til vurdering og behandling på en smerteklinik.

Nondescensus testis

Nondescensus testis er en tilstand, som ses hos drengebørn, hvor testis mangler eller er ektopisk. Det forekommer i ca. 2% af alle mature fødsler og i ca. 20% af de præmature fødsler [1, 2]. Drenge med nondescensus testis har som hovedregel ingen symptomer, men kan få problemer med infertilitet eller malignitet senere i livet, hvis tilstanden ikke bliver behandlet [1, 2]. Er testiklen ikke descenderet inden sjette levemåned, bør patienten henvises mhp. kirurgisk behandling inden 12. levemåned [3-5].

Hydrocele testis

Hydrocele testis er ophobning af serøs væske mellem det viscerale og parietale lag af tunica vaginalis. Lidelsen kan være kongenital eller erhvervet og kan ses i alle aldre [6]. Symptomerne er ubehag og tyngdefølelse. Få patienter oplever smerter, og i disse tilfælde er hydrocelet ofte associeret med traume eller infektion [6]. De kliniske fund er et forstørret, ofte uømt scrotum. Størrelsen varierer fra få ml til mange hundrede ml, ofte som en spændt pellucid tilstand. Hvis man er i tvivl om diagnosen, kan der foretages en ultralydskanning. Behandlingen er excision af hydrocelet eller aspiration af hydrocelet med eller uden skleroterapi [7].

Spermatocele testis

Spermatocele er en cystedannelse i epididymis, oftest placeret i caput. Det er hyppigt et tilfældigt fund, og patienterne er normalt asymptomatiske, men har mærket en knude i testiklen. Ved objektiv undersøgelse findes en rund og fast udfyldning af varierende størrelse fra få mm til flere cm. Tilstanden er generelt ikke behandlingskrævende, men ved betydelige gener kan man foretage en excision af spermatocelet eller aspiration med eller uden skleroterapi [8].

Varicocele testis

Varicocele opstår ved dilatation af venerne i plexus pampiniformis og er forårsaget af venøst refluks. Generelt har patienterne ingen symptomer, dog oplever nogle tyngdefølelse og ømhed. Hyppigst ses et asymmetrisk scrotum med slyngede vener i øvre venstre del som orm i en pose. Højresidig varicocele ses sjældent og bør føre til mistanke om retroperitoneal tumor. Hovedparten af patienter med varicocele har ikke behov for behandling. Varicoceleoperation er hos mænd med nedsat fertilitet påvist at have effekt på flere parametre med forbedrede postoperative sædparametre og graviditetsrater [9]. Undersøgelser med modstridende resultater lider af betydelig konfounding f.eks. operationsteknik eller manglende kontrolgruppe [10, 11]. Vælger man at operere, viser forskning, at mikrokirurgisk varicocelektomi medfører lavere risiko for recidiv, færre postoperative komplikationer, men længere operationstid end laparoskopisk kirurgi og åben kirurgi [12].
I European Association of Urologys guidelines anbefales operation hos unge med tiltagende forværring af
testikelvækst og hos mænd med klinisk varicocele, oligospermi og infertilitet ≥ 2 år uden årsager til infertiliteten [13].

Orchialgia chronica

Kroniske skrotale smerter er ikke det samme som skrotal patologi [14]. Det kan være meget frustrerende for patienten at leve med og udfordrende for klinikere at behandle. Hos 25-50% af patienterne er den patofysiologiske årsag ukendt og kan være associeret med depression, angst eller tidligere misbrug. Tilstanden påvirker signifikant livskvaliteten, f.eks. seksualiteten. Orchialgia chronica (OC) kan skyldes tidligere vasektomi, hernieoperation, skrotal kirurgi eller recidiverende epididymitis. Man ved nu, at op til knap 20% af mænd oplever smerter og ubehag efter en vasektomi (legal sterilisation) hvilket hører med til den information, man børe give forud for dette indgreb [15]. Dog viser studier stor tilfredshed med seksualiteten hos både mænd og kvinder efter en vasektomi, men alligevel ender nogle af disse mænd med at have OC. Man bør hos patienter med OC udføre en grundig anamnese, objektiv undersøgelse, urinanalyse og ultralydskanning af scrotum og derved prøve at bestemme den nøjagtige ætiologi [16]. Bagefter bør man behandle den underliggende ætiologi f.eks. epididymitis eller prostatitis med antibiotika og sequelae efter hernie-
eller varicoceleoperation med bækkenbundsøvelser og/eller psykoterapi. Behandlingen bør foregå i et multidisciplinært samarbejde (Figur 1). Hvis der ikke er nogen ætiologi, kan man empirisk ordinere nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler i en måned, antibiotika i en måned, tricykliske antidepressiver, gabapentin eller funikelblok. I et nyligt publiceret studie blev der påvist signifikant smertelindring hos over 80 % efter robotassisteret mikrokirurgisk denervation af funiklen [17].

Post-vasectomy pain syndrome hører under OC,
men er en udelukkelsesdiagnose. Litteraturen viser, at hvis der er mindre end 50% smerteforbedring efter et funikelblok, kan man overveje forskellige behandlingsmuligheder f.eks. opioider, steroidblok eller bækkenbundsøvelser [18]. Hvis der er mere end 50% forbedring, kan man overveje botox, kryobehandling eller orkiektomi. Hvis smerten kun sidder i epididymis,
kan man overveje epididymektomi eller vasovasostomi. Det er vigtigt at reevaluere patienten efter enhver behandling uden effekt (Figur 1).

AKUTTE SKROTALE SMERTER

Ved akutte skrotale smerter er der behov for en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og parakliniske undersøgelser for at støtte en klinisk diagnose. En generel behandlingsstrategi vises i Figur 2.

Torsio testis

Torsio testis er en akut skrotallidelse, som er forårsaget af drejning af testiklen omkring sædstrengen. Ved manglende rettidig behandling kan tilstanden medføre nekrotisering af testiklen. Den typiske patient med torsio testis er 12-20 år. Symptomerne optræder akut og består af ofte kraftige smerter i testiklen og kan ledsages af kvalme og opkastning. Årligt ses tilstanden hos ca. 1/4.000 mænd og er årsag til 30% af alle tilfælde af akut scrotum [19, 20]. Det er vigtigt at stille diagnosen hurtigt, således at man undgår tab af testiklen. Den objektive undersøgelse er ofte besværliggjort pga. smerter [21, 22]. Diagnosen skal opretholdes, indtil denne af- eller bekræftes med sikkerhed – ved en akut ultralydundersøgelse eller ved et kirurgisk indgreb. Patienten bør være opereret inden for seks timer efter symptomdebut. Kirurgisk foretages der detorkvering og genopretning af kredsløbet til testiklen samt modsidig
fiksering af den kontralaterale testis. Hvis der ved indlæggelsen er tvivl om diagnosen, skal der foretages en akut ultralydundersøgelse, og er der intratestikulært blodflow, kan eksploration undlades, ellers skal der foretages kirurgisk eksploration. Ved manglende mulighed for at foretage akut ultralydundersøgelse eller oplagt torsio testis skal der foretages kirurgisk eksploration. Der er 90% chance for, at testiklen reddes, hvis operationen finder sted inden for seks timer efter symptomdebut [23].

Torsio appendixs testis

Torsio appendixs testis er en torsion af en rest af det Müllerske gangsystem apikalt på testiklen. Symptomerne kan være det samme som ved torsio testis, og
tilstanden er derfor vanskelig at skelne fra torsio testis. Det er ofte beskrevet i litteraturen, at man klinisk kan se et blue dot sign superiort på scrotum, dette er dog kun tilfældet i ca. 25% af tilfældene [24]. Behandling er kirurgisk eksploration og fjernelse af appendix.

Akut epididymitis/orchitis

Akut epididymitis/orchitis er karakteriseret ved hævelse og ømhed af epididymis og evt. ipsilaterale testis. Tilstanden ses typisk hos patienter i 20-40-årsalderen og hos patienter over 60 år. Smerterne er ofte unilaterale og kan stråle op i abdomen og kan ledsages af febrilia (temperatur > 38 °C), dysuri og evt. udflåd fra urethra [25]. Akut epididymitis/orchitis skyldes ofte, at patogener er vandret fra urethra eller blæren. Sexologisk overførte bakterier som Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae er den primære årsag hos yngre mænd, mens Escherichia coli er primære agens hos
ældre mænd [26]. Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse samt undersøgelse for Chlamydia og
gonokokker er vigtigt inden påbegyndelse af antibiotikabehandling. Ved mistanke om infektion med
Chlamydia behandles med doxycyclin, gonokokinfektion behandles med ceftriaxon og azithromycin og
E. coli-infektion behandles med ciprofloxacin [27, 28]. Ved høj feber og påvirket almentilstand bør patienten indlægges, idet der er risiko for skrotal absces.

Orchitis kan skyldes en bakteriel spredning fra en epididymitis, parotisinfektion eller tuberkulose. Testisatrofi kan forekomme, da tunica albuginea hos voksne er ueftergivelig, hvilket medfører kompromitteret blodtilførsel og derfor nekrose af testisvævet.

Fourniers gangræn

Nekrotiserende fasciitis med udgangspunkt i genitalia externa, perineum eller den perianale region kaldes Fourniers gangræn (gasgangræn). Det er en sjælden tilstand med risiko for sepsis og multiorgansvigt. Tilstanden skyldes en bakteriel blandingsflora med aerobe gramnegative stave og anaerobe bakterier, som producerer endotoksiner, hvilket medfører vævsnekrose [29]. Sygdommen ses primært ved immunsvækkede patienter, f.eks. diabetikere. Symptomerne er rødme, smerter og hævelse, som over timer progredierer til misfarvning, nekroseudvikling, krepitationer og ildelugtende ekssudation. Når først der er udviklet nekrose, forsvinder smerten. Samtidig udvikles der symptomer på systemisk infektion i form af feber og påvirket almentilstand, og ubehandlet bliver denne tilstand til septisk shock [30]. Behandlingen er kirurgisk débridement og intravenøst givet bredspektrede antibiotika [29].

Korrespondance: Lars Lund. E-mail: Lars.Lund@rsyd.dk

Antaget: 11. juli 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. oktober 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk