Beredskabet omkring smittefarlige patienter i Danmark

Den 5. marts 2003 døde en 78-årig kvinde af svært, akut, respiratorisk syndrom (SARS) i Toronto, hun var netop hjemvendt fra Hong Kong. To dage senere blev hendes søn indlagt med svære luftvejssymptomer, der på trods af intensiv behandling medførte døden seks dage senere. Dødsårsagen viste sig senere at være infektion med SARS Coronavirus , hvilket man ikke var opmærksom på ved indlæggelsen. Denne indlæggelse af en patient med ikkeerkendt SARS medførte nosokomiel spredning i Torontos hospitalssystem. Seks måneder senere var resultatet af denne indlæggelse yderligere 375 tilfælde af mistænkt eller verificeret SARS i Toronto [1]. I alt 225 patienter opfyldte den endelige casedefinition for SARS, og heraf døde 38 (17%) [2]. Størstedelen af disse patienter var smittet i hospitalsmiljøet.

Effekten af import af en hidtil ukendt smitsom sygdom i et højteknologisk sundhedsvæsen var skræmmende. Patienterne blev indlagt på forskellige hospitaler, hvoraf nogle ikke var udrustet med isolationsstuer med negativt tryk. Mange intensivafdelinger måtte lukke for indtaget af patienter, hvorfor operationskapaciteten i Toronto faldt dramatisk. WHO frarådede al indrejse til Toronto i perioden 23.-29. april 2003.

SARS-udbruddet omfattede omkring 8.000 tilfælde på verdensplan med en dødelighed på 10%. Sidste tilfælde af person til person-smitte blev registreret i juli 2003. Udbruddet blev effektivt begrænset med de traditionelle isolationsforanstaltninger, herunder hygiejniske forholdsregler.

Hvordan det var gået i Danmark, hvis indekspatienten var fløjet til København i stedet for til Toronto, kan man kun gisne om. Det danske beredskab mod alment farlige, smitsomme sygdomme var i 2003 ikke anderledes end det canadiske, hvorfor det er rimeligt at antage, at vi havde haft præcis de samme problemer som i Toronto.

Det seneste tilfælde af en importeret, alment farlig, smitsom sygdom i Danmark går tilbage til 1970, hvor en 22-årig nordmand, der netop var hjemvendt fra Afghanistan, blev indlagt på det daværende Blegdamshospital med en febersygdom, der fire dage senere viste sig at være kopper. Koppealarmen medførte isolation af 589 personer, der havde været i kontakt med koppepatienten. Isolationen foregik i telte opstillet på det område, hvor Panum Instituttet ligger i dag.Figur 1A viser de 37 år gamle isolationsfaciliteter. Få år senere blev kopper udryddet globalt ved en effektiv vaccinationsindsats.

I slutningen af det forrige århundrede var det den generelle opfattelse, at smitsomme sygdomme ikke udgjorde en reel risiko for patienter og personale endsige for befolkningen. Mange var af den opfattelse, at fremkomsten af nye effektive antibiotika og nye effektive vacciner havde elimineret risikoen for udbrud af svære smitsomme sygdomme. De mange store sygehuse, der blev bygget i slutningen af forrige århundrede blev derfor indrettet uden isolationsfaciliteter, og Rigshospitalets isolationsstuer på Tagensvej blev revet ned for at give plads til et bioteknologicenter.

Truslen om og eksemplerne på bioterrorisme i 2001 samt SARS-udbruddet i 2003 bevirkede, at de centrale sundhedsmyndigheder anbefalede, at der i Danmark blev etableret 60 isolationsstuer, 30 øst og 30 vest for Storebælt, til behandling af patienter med alment farlige, smitsomme sygdomme.

Eksempler på sygdomme, hvor effektiv isolation er nødvendig, er infektioner med hæmoragisk feber-virus som Ebola, Marburg og Lassa. Kopper og SARS er ligeledes alvorligt forløbende og meget smitsomme infektioner. Isolation af patienter kan ligeledes komme på tale ved import til landet af mindre smitsomme sygdomme i et forsøg på at begrænse udbredelsen i befolkningen, som f.eks. ved nye varianter af influenza.

Som et resultat af de centrale sundhedsmyndigheders beslutning har man i Østdanmark åbnet en afdeling med 28 højteknologiske slusestuer med kontrolleret undertryk på Hvidovre Hospital (Figur 1B ). Stuerne kan om nødvendigt rumme 56 patienter. Afdelingen skal betragtes som et hospital i hospitalet, idet alle undersøgelser og behandlingstiltag for den smitsomme patient skal foregå på stuen. Der er således mulighed for respiratorbehandling, dialyse og anden intensiv terapi. Adgangskortene til stuerne sikrer, at man altid kan identificere de personer, der har været inde på stuen.

Patienten indlægges direkte på stuen fra terrænet uden om hospitalets øvrige arealer. Stuen har kontrolleret og monitoreret negativ trykgradient. Personalet har adgang til stuen gennem en sluse, hvor man ifører sig heldragt, visir og maske med indåndingsfilter. De isolationstiltag, der tages i anvendelse i det konkrete tilfælde, afhænger selvfølgelig af den mistænkte infektion.

I de perioder, hvor der ikke er indlagt patienter med stærkt smitsomme, almenfarlige sygdomme, anvendes stuerne til behandling af mere almindelige, hjemlige infektioner såsom lungetuberkulose, meningokokmeningitis, gastroenteritis og infektioner med multiresistente bakterier. Tilsvarende afdelinger planlægges etableret på både Århus Universitetshospital, Skejby, og Odense Universitetshospital.

Det var en vigtig lære fra udbruddet i Toronto, at personalet på isolationsafdelingen skulle være trænet i isolationsprocedurerne, herunder i anvendelse af passende personlige værnemidler. En væsentlig del af træningen er desuden at indstille sig mentalt på i givet fald at skulle behandle patienter, der kan frembyde en risiko for ens eget helbred. Det er derfor vigtigt, at man på de danske isolationscentre har regelmæssige procedurer, der sikrer, at personalet har de fornødne rutiner, også selv om der kan gå lang tid mellem indlæggelse af patienter med stærkt smitsomme sygdomme.

En anden vigtig forudsætning for, at beredskabet i givet fald fungerer, er, at de visiterende myndigheder, læger, lufthavne, akutte medicinske koordinationscentre og ambulancepersonale har indgående kendskab til, hvordan patienterne visiteres og transporteres til isolationsafdelingen.

Risikoen for en gentagelse af »SARS-scenariet« er til stede - også i Danmark. Det vil fortsat være afgørende, at læger og andet sundhedspersonale er opmærksomme på mulige smitsomme sygdomme og håndterer patienterne derefter.

Summary

Public health measures for contagious diseases in Denmark

Ugeskr Læger 2007;169(49):4252-4254

Patients with contagious diseases were not seen as a threat to the general public health for several years. However, the threat of bioterrorism in 2001 and the outbreak of SARS in 2003 changed the picture. For now, most governments want to be prepared for a worst case scenario. In Denmark, the health authorities recommend the establishment of isolation units with a capacity of treating 30 patients in eastern Denmark and 30 in western Denmark. In eastern Denmark an isolation unit will be opened this year (2007). It has 28 negative-pressure rooms with enough space for intensive care and room for 56 patients.

Gitte Kronborg , Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: gkronborg@dadlnet.dk

Antaget: 16. juli 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet