Bigoreksi med paraffinomdannelse kan give hyperkalcæmi

Årsager til hypoparatyroid hyperkalcæmi (HC) er malign sygdom, iatrogen HC og granulomatøs sygdom (f.eks. sarkoidose).

Bigoreksi er en muskeldysmorfi, hvor egne muskler opfattes som størrelsesmæssigt utilstrækkelige. Personer med bigoreksi injicerer typisk paraffinolie eller silikone i f.eks. overarmene, for at musklerne skal syne større [1]. Det fremkalder en fremmedlegemereaktion i musklerne med dannelse af skleroserende lipogranulomer (paraffinomer), der indeholder aktiverede makrofager og T-celler.

Makrofagerne har 1α-hydroxylase (CYP27B1)-aktivitet [2, 3]; makrofager og T-celler udtrykker hhv. peptidyldipeptidase A (ACE) og interleukin 2-receptor (IL2-R), der er markører for sygdomsaktivitet.

Paraffinomer kan medføre betydelig hypoparatyroid HC, da 1α-hydroxylase producerer 1,25 dihydroxy-vitamin D (1,25D), som øger calciumabsorption fra
tarmen, reabsorption fra nyrerne og frigivelse fra knoglerne. Der er dog stillet spørgsmål ved, om hypervitaminosis D er den eneste årsag til HC ved bigoreksitilstanden [4].

Personer med HC er asymptomatiske eller har uspecifikke symptomer. Milde symptomer: kvalme, opkastning, obstipation, polyuri og -dipsi, depression, konfusion, muskelsvaghed og træthed. Ved udtalt HC kan der udvikles nefrokalcinose, hjerterytmeforstyrrelser og koma; tilstanden kan være livstruende [5]. HC behandles som andre såkaldt maligne (hypoparatyroide) HC’er, afhængigt af den udløsende årsag, med væsketerapi, kalcitonin, bisfosfonat, denosumab og/eller binyrebarkhormon. Ved D-vitaminafhængig HC, f.eks. sarcoidose, behandles der primært med prednisolon, der hæmmer 1α-hydroxylase, men ketoconazol (der bl.a. hæmmer 1α-hydroxylase) benyttes også [3].

SYGEHISTORIE

En 39-årig mand havde i september 2015 nedsat appetit, kvalme, træthed, polydipsi, hovedpine og havde haft et utilsigtet vægttab på 23 kg. Han havde tidligere dyrket professionel styrketræning, benyttet anabolske steroider og i løbet af 2014 fået injiceret i alt ca. 1.000 ml paraffinolie i overarmsmusklerne, nakken og skuldrene.

Biokemisk fandt man svær HC og nyrepåvirkning og følgende koncentrationer med referenceværdien angivet i parentes: Ca²⁺ 1,78 (1,15-1,35) mmol/l, kreatinin 211 (60-105) µmol/l, fosfat 0,66 (0,71-1,53) mmol/l, parathyroideahormon (PTH) < 0,3 (1,2-8,3) pmol/l; 25-OH-vitamin D (25OHD) 52 (50-160) nmol/l, 1,25D 92 (60-180) pmol/l. M-komponent var ikke påvist. Gastroskopi, koloskopi og billeddiagnostik inkl. FDG-PET-CT (januar 2016) var uden abnorme fund. Ved en ultralydskanning påvistes der granulomer, hvor paraffinolien var blevet injiceret. Resultaterne af en biopsi var forenelige med paraffinom (fedtvævsnekrose, diffus kronisk inflammation og enkelte fremmedlegemekæmpeceller) og uden malignitet.

Han blev behandlet med væske (5 l/dagl.), zoledronsyre 4 mg og prednisolon 50 mg/dagl. Efter fire uger fandt man følgende koncentrationer: Ca²⁺ 1,53 mmol/l, ACE 85 (20-70) E/l og IL2-R 530 (223-710) kU/l.

Efter seks måneder fandt man følgende koncentrationer: Ca²⁺ 1,29 mmol/l, kreatinin 88 µmol/l, 25OHD 16 nmol/l, han blev trappet helt ud af prednisolon. Samtidig påbegyndte man behandling med D3-vitamin 2.000 IE dagl. Pga. lav 25OHD-koncentration. I juni 2016, udvikledes der HC-krise med følgende koncentrationer: Ca²⁺ 2,15 mmol/l, kreatinin 322 µmol/l, fosfat 1,18 mmol/l, 25OHD 49 nmol/l, 1,25D 95 pmol/l, p-ACE 111 E/l, p-IL2-R 806 kU/l). Op til indlæggelsen havde han efter hårdt fysisk arbejde haft stærke smerter i begge overarme ved paraffinomerne. Han blev behandlet med væske, calcitonin (100 IE) og prednisolon 25 mg/dagl. samt seponering af D3-vitamin. Efter fem dage måltes der Ca²⁺ 1,67 mmol/l og kreatinin 172 µmol/l. Prednisolonbehandling med 25 mg/dagl. blev fortsat.

I december 2016 opnåedes normokalcæmi, og man fortsatte prednisolonbehandlingen med 20 mg/dagl.
I juli 2017 udvikledes der på ny HC med følgende koncentrationer: Ca²⁺ 1,72 mmol/l, kreatinin til 114 µmol/l, 25OHD: 66 nmol/l. Prednisolonbehandlingen blev øget til 50 mg/dagl. Patienten skærmedes fra solen, og man påbegyndte behandling med denosumab 120 mg hver 2.-4. uge.

I december 2017 opnåedes med prednisolonbehandling på 25 mg/dagl. på ny normokalcæmi, men patienten udviklede aseptisk knoglenekrose i overkæben i forbindelse med en tandudtrækning. Denusumab blev seponeret. Efterfølgende blev han behandlet med prednisolon 25 mg/dagl. og ketoconazol 600 mg/dagl. Derefter blev han normokalcæmisk og var under udtrapning af prednisolon med 7,5 mg/dagl.

DISKUSSION

Vores erfaring er som hos Sølling et al [4], at paraffinolieinjektioner som led i bigoreksi ikke er ualmindelige i bodybuilderkredse. Paraffinomer kan fremkalde let, symptomatisk og livstruende HC samt alvorlig nefrokalcinose. Sygdommen er associeret med lav PTH-koncentration og lav eller normal 25OHD-koncentration, mens 1,25 D-koncentrationen ofte er normal eller forhøjet. I lyset af HC-tilstanden var 1,25D-koncentrationen hos patienten i sygehistorien imidlertid uforholdsmæssig høj. Tilstanden kan udvise årstidssvingninger med HC om sommeren formentlig pga. soleksponering og D-vitaminaktivering (Figur 1). Patienterne bør undgå D-vitamin og soleksposition. Fosfatkoncentrationen er lav, og det stiller spørgsmål ved, om hypervitaminosis D alene er årsag til tilstanden [4]. Behandlingen er symptomatisk, da paraffinomer ikke lader sig fjerne uden radikal muskelresektion. HC ved paraffinomer er derfor varig med betydelig risiko for nyresygdom og præmatur mortalitet. Der er tidligere rapporteret lignende cases efter injektion med silikone. Spontanforløbet og prognosen er ukendt [5].

Behandlingen anbefales centraliseret, så erfaring kan opnås. Der er behov for oplysning, så paraffinolieinjektioner fremover kan undgås.

Korrespondance: Henriette Holst Nerild.
E-mail: henriette.h.h@gmail.com

Antaget: 7. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. november 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk