Bilateral akillesseneruptur efter behandling med ciprofloxacin

Bilateral spontan akillesseneruptur er en sjælden tilstand. Sygdommen reumatoid artritis og brugen af både lokal og systemisk kortikosteroid samt fluoroquinoler er i den forbindelse i litteraturen blevet associeret med tenotoksicitet [1, 2]. Disse to præparater kan i kombinationsbehandling muligvis potentiere hinanden og medføre senerupturer [3].

Vi beskriver et tilfælde af spontan bilateral akillesseneruptur efter systemisk, langvarig behandling med prednisolon og kortvarig behandling med ciprofloxacin.

SYGEHISTORIE

En 54-årig mand, der havde haft lungesarkoidose gennem mange år, var blevet indstillet til dobbeltsidig lungetransplantation. Operationen blev foretaget uden videre komplikationer, og han fortsatte med sin vanlige dosis prednisolon 10 mg 1 × daglig. I henhold til afdelingens standard blev han postoperativt sat i forebyggende behandling med ciprofloxacin 500 mg 2 × dagl. mod infektion.

Ligeledes for at forebygge mod infektion og i henhold til afdelingens standard blev han isoleret i fem dage efter operationen. Allerede på andendagen beskrev han ømhed i begge akillessener. Dette blev tilskrevet hans begyndende mobilisering med tilsvarende øm muskulatur.

Efter de fem dages isolation mobiliseredes han i højere grad, og under en gåtur fik han et smæld i venstre læg. Han kunne fortsat støtte på begge ben, men to dage efter mærkede han endnu et smæld i både venstre og højre læg med stærke bilaterale smerter og mistede sin mobiliseringsevne. Vagthavende ortopædkirurg på hospitalet tilså patienten og fik mistanke om totalruptur af den venstre akillessene. Objektivt var der tydelig palpabel defekt, positiv Thompsons test og manglende kraft ved plantarfleksion af foden.

På højre side var der kraftig ømhed og tenformet fortykkelse af akillessenen 2-5 cm over calcaneusfæstet. Her var Thompsons test negativ, og der var bevaret plantarfleksion, men med nedsat kraft. Patienten blev ultralydskannet, og diagnosen lød på total venstresidig akillesseneruptur og højresidig akillessenetendinitis med partiel ruptur (Figur 1).

Der blev initieret behandling i form af seks uger med spidsfodsgips uden belastning på venstre side og Don-Joy skinne på højre side med foden i neutral stilling og kun belastning på hæl.

Ciprofloxacin i kombination med prednisolon blev identificeret som årsag, og ciprofloxacinen blev seponeret. På grund af senere opståede komplikationer som følge af transplantationen blev spidsfodsgipsen og Don-Joy skinnen først afbandageret efter otte uger med efterfølgende anlæggelse af skinne i 30 graders plantarfleksion bilateralt i yderligere to uger. Et vridtraume af venstre ankel medførte yderligere to ugers skinnebehandling på venstre side. Patienten blev afbandageret bilateralt med objektiv heling og fik hælindlæg på 2 cm på venstre side og 1 cm på højre side til brug i tre måneder. Han fulgte derefter kommunal genoptræning og gjorde gode fremskridt.

DISKUSSION

Akillessenen udgår fra tre muskler i læggen: m. gastrocnemius, m. soleus og m. plantaris. Det er kroppens tykkeste og stærkeste sene. En traumatisk ruptur af denne sene sker på grund af excentrisk kraft på en dorsalt flekteret fod.

Atraumatisk bilateral akillesseneruptur efter medicinering med fluoroquinoloner og kortikosteroider er beskrevet kasuistisk i litteraturen. De præcise mekanismer, der medfører tenotoksicitet som følge af ciprofloxacinbehandling, er ikke fuldstændig klarlagt. De patofysiologiske processer bag menes at være en direkte kollagennedbrydning og en toksisk effekt på kollagensyntesen [1].

I flere dyreforsøg har man også påvist bivirkninger, der understøtter denne teori [4].

Den eksakte mekanisme bag kortikosteroidinduceret tendinitis er ikke belyst. Muligvis medfører steroider dysplasi af kollagenfibrillerne, hvorved senens tensile kraft nedsættes [5].

Den hypotetiske mulighed for akillessenesvækkelse på grund af langvarig brug af systemisk kortikosteroid foreligger, men det er vigtigt at understrege, at patienten aldrig tidligere havde oplevet symptomer fra senerne eller fået lokale kortikosteroidinjektioner. Derfor var den udløsende faktor med stor sandsynlighed behandlingen med ciprofloxacin. På grund af denne tilstands sjældenhed er det vigtigt at fremme viden om dette lægemiddels bivirkninger og dets mulige potentierende effekt. Ciprofloxacin kan således i sjældne tilfælde medføre både tendinitis og seneruptur, og man bør seponere behandlingen ved objektive tegn på tendinitis.

KORRESPONDANCE: Amir Pasha Attarzadeh, Nørre Voldgade 80, 6. tv.,
1358 København K. E-mail: Pasha.Attarzadeh@gmail.com

ANTAGET: 12. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 25. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Tak til Jesper Hern, Radiologisk Afdeling, Rigshospitalet, for ultralydskanningsbilleder.