Bilateral dyb venøs trombose og vena cava-aplasi behandlet med lokal trombolyse

I denne kasuistik præsenteres en ung mand med bilateral iliaco-femoral dyb venøs trombose, og samtidig aplasi af v. cava inferior. Patienten blev behandlet med kateterbaseret lokal venøs trombolyse, hvor to sidehulskatetre blev placeret i tromberne via indstik i vv. popliteae. Behandlingen førte til næsten fuldstændig trombolyse af venetromberne, og der var klinisk godt resultat og ingen tegn til venøs refluks i underekstremiteterne ved kontrol efter tre måneder. Lokal kateterbaseret venøs trombolyse bør tilbydes til proksimal dyb venøs trombose-patienter også ved kompleks sygdom.

Incidencen af dyb venøs trombose (DVT) er 1-2 pr. 1.000 og er stigende med alderen. Den hyppigste komplikation er posttrombotisk syndrom (PTS), især ved proksimal trombeinvolvering [1, 2].

Kateterbaseret lokal trombolyse inden for 2-3 uger efter symptomdebut er en lovende ny behandlingsmulighed ved akut proksimal DVT [3]. I det følgende beskrives et tilfælde, hvor trombolysebehandling blev gennemført med succes hos en patient med akut bilateral underekstremitets-DVT, hvor kongenit vena cava-aplasi var en medvirkende og komplicerende årsag.

Sygehistorie

En 32-årig, tidligere fuldstændig rask mand blev indlagt med bilaterale ekstremitetssmerter, hæmoptyse og torakale stingsmerter, accentueret gennem 14 dage.

Der blev rejst mistanke om bilateral DVT, hvilket blev bekræftet af duplex-skanning og flebografi, der afslørede total trombosering af vv. popliteae, vv. femorales og vv. iliacae (Figur 1A). Der blev samtidig påvist agenesi af v. cava inferior til leverniveau, hvorfor det venøse afløb skete via delvist tromboserede veludviklede paravertebrale vener.

Der blev indledt katetervejledt lokal trombolyse med bilateral anlæggelse af sidehulskatetre i tromberne via vv. poplitea og infusion af lavdosis alteplase med 0,6 mg pr. time i hvert ben og dosisjusteret ufraktioneret heparin på ca. 1.500 IE pr. time. Afsluttende flebografikontrol efter 44 timers trombolyse viste næsten total tromberegression bilateralt med enkelte mindre randstillede tromber i venstre v. iliaca samt spontant afløb i de rekanaliserede paravertebrale vener (Figur 1B). Patienten blev udskrevet i velbefindende efter seks dage, han skulle fortsat behandles med høje graduerede kompressionsstrømper, selvadministreret tinzaparin i 14 dage og peroral antikoagulans (AK). Ved kontrol efter et år var patienten symptomfri og havde åbent og sufficient dybt venesystem i begge underekstremiteter, hvilket blev visualiseret ved en ultralydduplexskanning. Ved fortsat AK-behandling forventes det, at patienten kan fortsætte med at være symptomfri og undgå posttrombotisk syndrom (PTS), da der foreløbig er konstateret normal veneklapsfunktion i begge ben.

Diskussion

Ætiologien til DVT er multifaktoriel, idet såvel akvisitte (f.eks. kirurgi og immobilisering) og kongenitte (f.eks. genetisk koagulationsdefekt) trombosedisponerende omstændigheder ofte er medvirkende [1]. En sjælden kongenit årsag til DVT i ung alder er v. cava inferior (VCI)-abnormitet. Disse patienter er i særlig risiko for at få proksimal DVT med efterfølgende forværring af den centrale venøse afløbshindring. Prævalensen af VCI-abnormitet er estimeret til 0,5% og er i et studie fundet hos 5% af yngre patienterne med DVT, hos hvem der også hyppigere er bilateral DVT (60% vs. 10%) [3].

Den primære senfølge til DVT er PTS med et symptomspektrum fra kronisk tyngdefornemmelse og ødem til invaliderende venøse sår og smerter [1]. PTS forekommer hos mere end 50% af patienterne efter proksimal DVT [2].

Den rekommanderede behandling af DVT er AK-behandling og graduerede kompressionsstrømper. Herved hæmmes trombeudbredelsen og spontan trombolyse understøttes, men med risiko for inkomplet venøs rekanalisering og permanent destruktion af veneklapperne, hvilket kan lede til senere PTS.

Kirurgisk trombektomi og systemisk trombolyse har tidligere været forsøgt, men med begrænset succes [4]. På Gentofte Hospital, Karkirurgisk Afdeling, har man siden 1999 anvendt lokal perkutan kateterbaseret trombolyse ved proksimal DVT med efterfølgende ballondilatation og stent af en evt. underliggende stenose på v. iliaca. Denne behandling viser meget lovende resultater, idet der hos 42 af 45 (93%) behandlede patienter er opnået total tromberegression [5] og fortsat åbne vener ved etårskontrol. Hos under 5% var der udviklet venøs refluks.

Lokal trombolyse synes således på en sikker måde at kunne reducere forekomsten af venøs insufficiens og formentlig PTS ved akut proksimal DVT og bør derfor tilbydes flere patienter end i dag. Behandlingen bør også overvejes til patienter med komplicerende faktorer såsom v. cava aplasi.

Leif Panduro Jensen, Karkirurgisk Afdeling B, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: lpje@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget: 2. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet