Bilateral suprapubisk abscesdannelse fem år efter inkontinensoperation

Kasuistikken beskriver et forløb med vaginal erosion og bilaterale suprapubiske abscesser hos en 53-årig kvinde fem år efter anlæggelse af intravaginal slingplasty (IVS) midturetralslynge. Delvis fjernelse af slyngemateriale var insufficient. Efter komplet fjernelse af slyngen opnåede patienten fuld remission af symptomer. IVS-slyngens mikroporestruktur er - i modsætning til slyngetyper med makroporer såsom tension-free vaginal tape - årsagen til den øgede incidens af erosion og infektion. Dokumentationskravene i forbindelse med introduktion og monitorering af komplikationer til medicinske devices er utilstrækkelige.

Det seneste årti er midturetralslynger blevet et veldokumenteret førstevalg til kirurgisk behandling af stressinkontinens med over en million anlagte tension-free vaginal tape (TVT)-slynger på verdensplan.

Midturetralslyngerne består af polypropylene i flere varianter f.eks. monofilamentære med makroporestruktur (f.eks. TVT) eller polyfilamentære med mikroporestruktur (f.eks. intravaginal slingplasty (IVS)).

Der er beskrevet komplikationer til midturetralslynger, dels peroperative, oftest blæreperforation, dels umiddelbart postoperative som f.eks. urinretention samt langtidskomplikationer i form af vaginale erosioner, infektion og afstødning af slyngen.

Denne kasuistik beskriver et langvarigt forløb med sene komplikationer efter anlæggelse af en IVS-slynge.

Sygehistorie

I april 2002 blev en 53-årig kvinde henvist pga. mange års anamnese med stressinkontinens. Urodynamisk undersøgelse viste stressinkontinens. En rutineret urogynækolog udførte IVS-slyngeplastikken. Ved operationen opstod blæreperforation, hvorfor slyngen blev genanlagt. Patienten var i øvrigt tidligere sund og rask. Ved etårs kontrol var patienten kontinent, men havde nyopståede gener i form af recidiverende cystitis. Patienten var via egen læge behandlet gentagne gange med antibiotika med kortvarig effekt.

I maj-november 2003 blev patienten tilset flere gange pga. nedre abdominalsmerter, vaginal blødning og rigeligt udflåd samt fortsat cystitis. Gynækologisk undersøgelse (GU), ultralyd, smear, abrasio, hysteroskopi, intravenøs urografi og cystoskopi var normale. Der blev ordineret langtidsantibiotisk behandling og lokalt østrogen.

I juni 2004 blev patienten atter henvist med abdominalsmerter, vaginal blødning og udflåd. Ved GU fandtes en lille erosion i vaginas forvæg. I universel anæstesi fjernedes den vaginale del af IVS-slyngen (ca. 6 cm) under antibiotikadække. Cystoskopi var herefter normal. I august 2004 observeredes fortsat recidiverende cystitis trods bredspektrede antibiotikakure.

I januar 2007 blev patienten henvist pga. mistanke om dyb absces ved mons pubis ved venstre udgangssted for IVS-slyngen. Patienten blev behandlet med antibiotika uden effekt. Efterfølgende incision af abscessen og fjernelse af granulom.

I april 2007 blev patienten henvist med dyb absces ved mons pubis ved højre udgangssted for IVS-slyngen. Desuden var der fisteldannelse fra venstre side efter incisionen i januar. Magnetisk resonansskanning bekræftede mistanke om inflammation og abscedering langs hele IVS-slyngematerialet på begge sider. I universel anæstesi blev abscessen incideret, fistlen blev eksideret og al slyngemateriale på begge sider blev fjernet under antibiotikadække.

Et halvt år herefter var patienten velbefindende, og der var således ingen smerter, cystitis eller inkontinensproblemer. Cikatricerne var ophelet fint.

Diskussion

Ifølge litteraturen optræder få korttidskomplikationer (1-18 måneder postoperativt) ved anvendelse af multifilamentur-etralslynger med mikroporestruktur (IVS; Figur 1) og mono-filamentslynger med makroporestruktur (TVT; Figur 2) [1, 2]. På længere sigt (9-36 mdr.) er der dog senere fundet en overhyppighed af vaginalerosioner på 9-17% samt abscesdannelser efter IVS-slyngeplastikker [3-5].

In vitro-undersøgelser tyder på, at multifilamenttære slynger (IVS) pga. mikroporestrukturen < 75 mikromillimeter, forhindrer fibroblasters, makrofagers og leukocytters transport i meshen, hvorimod bakterier kan passere, hvilket øger risikoen for indkapsling i slyngemateriale samt risikoen for abscesdannelse. Monofilamenttære slynger med makroporestruktur > 75 mikromillimeter (f.eks. TVT), tillader transport af fibroblaster, makrofager og leukocytter, hvilket fremmer den ønskede fibrose omkring slyngen, samtidig med at evt. bakteriekontaminering kan bekæmpes [4].

Ovenstående sygehistorie er bemærkelsesværdig ved senkomplikationer fem år efter primæroperationen. Sygehistorien understreger vigtigheden af komplet fjernelse af al IVS-slyngemateriale ved tegn til erosion eller abscesdannelse, hvor simpel incidering eller delvis excision af slyngemateriale oftest vil være insufficient. IVS-slyngen har været brugt i et vist omfang i Danmark, og man må forvente en række patienter med senkomplikationer.

Lægemiddelstyrelsen har på forespørgsel oplyst, at der ikke foreligger indberetninger om komplikationer eller bivirkninger til IVS-slynger.

I Danmark er der ikke en velfungerende overvågning af komplikationer efter nye devices såsom polypropylenslynger. Der findes paradoksalt nok ikke krav til dokumentation af virkninger og bivirkninger i forbindelse med introduktion af medicinske devices. Spørgsmålet er om dette er hensigtsmæssigt.

Summary

Bilateral suprapubic abscessses five years after incontinence surgery

Ugeskr Læger 2009;171(5):310-311

This report presents a case of vaginal erosion and bilateral suprabupic abscesses five years after insertion of an intravaginal slingplasty (IVS) midurethral incontinence sling in a 53-year-old female patient. Partial removal was insufficient. After complete removal, the patient achieved full recovery. As opposed to the macroporous types (e.g. tension-free vaginal tape), the microporous structure of the IVS-sling causes a higher rate of erosion and infection. Complete sling removal is important in case of IVS-complications. The monitoring of complications related to new medical devices is insufficient in Denmark.

Lenette Bech , Vejlebrovej 144. DK-2635 Ishøj. E-mail: Lenettebech@ishoejby.dk

Antaget: 11. september 2008

Interessekonflikter: Ingen