Billeddiagnostisk udredning ved mistanke om akut lungeemboli

Diagnostik af lungeemboli (LE) er udfordrende, og både under- og overbehandling kan medføre alvorlige komplikationer. Mortaliteten er 2-10% med behandling og 10-30% uden behandling. Incidensen af LE skønnes at være 1-2 pr. 1.000 personer årligt [1-3]. Symptomerne varierer fra asymptomatisk til svær kredsløbspåvirkning og kan ligne det, der ses ved flere andre kardiopulmonale tilstande. Den kliniske tilstand afhænger af omfanget og varigheden af trombeokklusionen samt patientens forudgående kardiopulmonale status.

Disponerende faktorer er bl.a. dyb venetrombose (DVT), immobilisering, nylig kirurgi, traume, malign sygdom og hormonbehandling (herunder p-piller) [1, 4]. Diagnosen bygger på en triade af klinisk vurdering, D-dimertest og billeddiagnostik – i praksis enten LE-skanning med CT (CT-pulmonal angiografi (CTPA))
eller lungescintigrafi [1, 5, 6].

Traditionel todimensional lungescintigrafi af ventilation og perfusion (V/Q) var længe hjørnestenen i udredning af LE, mens klassisk pulmonal angiografi tidligere var guldstandard. CTPA har stor tilgængelighed
og har gennemgået forbedringer med hurtigere CT-skannere med multiple detektorer (MDCT), nye billedrekonstruktionsmuligheder samt stråledosis- og røntgenkontrastbesparende tiltag. Af de grunde er CTPA mange steder nu det billeddiagnostiske førstevalg i udredningen af LE [5, 7, 8].

For nylig er tredimensional lungescintigrafi (single photon emission-CT (SPECT)) påvist at være todimensional lungescintigrafi overlegen til diagnostik af LE. Udføres V/Q-SPECT sammen med lavdosis-CT uden røntgenkontrast (V/Q-SPECT/CT) i en hybridskanner, kombineres den fysiologiske information fra V/Q-SPECT med den strukturelle information fra CT, hvilket yderligere forbedrer diagnostikken [2, 8, 9]. Vi vil kort gennemgå den diagnostiske udredning fra den initiale kliniske vurdering og D-dimertestning og derpå fokusere på de nye billeddiagnostiske muligheder.

KLINISK VURDERING OG KLASSIFIKATION

Patienter med akut LE er en heterogen gruppe og kan have adskillige nonspecifikke symptomer, hyppigst hviledyspnø (50%), brystsmerter (39%), funktionsdyspnø (27%) og hoste (23%) [1, 10]Den diagnostiske udredning af LE starter med en klinisk vurdering, hvori der kan indgå blodgasanalyse, ekg og røntgenoptagelse af thorax, især for at udelukke væsentlige differentialdiagnoser. Ændring af blodgasserne afhænger af trombernes påvirkning af perfusionen og derved ændringer i V/Q-ratioen. Lungeområder med LE har ingen eller lav perfusion, så deres V/Q-ratio bliver høj med relativ hyperventilation. Omvendt vil de resterende lungeområder få den tilsvarende ekstra perfusion, så V/Q-ratio her bliver lav med relativ hypoventilation [11]. Oftest ses der hypoxæmi og ikke sjældent hypokapni, men blodgasserne kan være normale ved beskeden LE [1]. Bestemmelse af den alveolo-arterielle iltdifferens kan bidrage til udelukkelse (sensitivitet og negativ prædiktiv værdi (NPV) på 88%), men ikke til påvisning af LE (specificitet og positiv prædiktiv værdi < 30%) [12]. Ekg-forandringerne er også uspecifikke og inkluderer sinustakykardi, p-pulmonale, højresidig akse, inkomplet/komplet højresidigt grenblok med rSr-mønster i V1 og dyb S-tak i V6, højresidig belastningsmønster med inverterede T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1 og S_IQ_IIIT_III-mønster [1]. Ekg-forandringer ses hyppigst ved svære tilfælde, og mange patienter med LE har normalt ekg-resultat [1].

Den initiale kliniske vurdering består af to dele, dels en vurdering af den kliniske sandsynlighed for LE (f.eks. med Wells’ score, som er beskrevet nedenfor), dels en risikostratificering i høj, intermediær eller lav risiko for 30-dagesmortalitet ved LE [13]. Der er høj mortalitetsrisiko, hvis højre ventrikel viser tegn til belastning, f.eks. på ekkokardiografi. Ved hæmodynamisk påvirkning/shock eller mistanke om højresidig belastning bør udredningen og behandlingen derfor foregå hurtigst muligt [1, 6]. For detaljeret udredningsalgoritme henvises der til European Society of Cardiology (ECS) guidelines [14] og den danske udgave [15].

Det simplificerede pulmonary embolism severity index er et klinisk vurderingsredskab, der bruges til identificering af højrisikopatienter ud fra følgende faktorer: alder > 80 år, cancer, kronisk hjertesvigt/ lungesygdom, puls ≥ 110, systolisk blodtryk < 100 mmHg, arteriel O₂-mætning < 90%. Hvis én af disse faktorer er til stede, er der en høj risiko (11%) for 30-dagesmortalitet, mens der er en lav risiko (1%), hvis ingen af ovenstående faktorer er til stede [16].

Kliniske scoreværktøjer som f.eks. Wells’ score, Geneva-score og for nylig YEARS, der bygger på få anamnestiske og kliniske fund, kan med fordel bruges til prædiktering af den kliniske sandsynlighed for LE [17] (Tabel 1). Testudfaldet er enten høj, moderat eller lav klinisk sandsynlighed [13]. YEARS har i et nyt studie vist lovende resultater med en reduktion af behovet for billeddiagnostik på 14% i forhold til en kombination af Wells’ score + D-dimertest.

Ved en høj klinisk sandsynlighed skal patienten udredes akut med billeddiagnostik, mens D-dimertestning er unødvendig, fordi posttestsandsynligheden selv ved en negativ D-dimertest vil være for stor til, at LE kan udelukkes. Er der derimod en lav eller moderat klinisk sandsynlighed for LE, kan udredningen suppleres med D-dimertest. En kombination af lav klinisk sandsynlighed og normalt D-dimerniveau udelukker LE-diagnosen, hvorved yderligere billeddiagnostik er unødvendig. Dette ses hos mindst 30% af patienterne [1, 13].
Er D-dimertesten positiv, må der, jf. ECS-guidelines [14], udføres billeddiagnostik for at påvise eller udelukke LE [13, 17, 18].

BILLEDDIAGNOSTIK

Billeddiagnostik udføres, hvis der er høj klinisk sandsynlighed for LE (hvor D-dimertest kan udelades) eller hos patienten med forhøjet D-dimerniveau og lav eller moderat klinisk sandsynlighed for LE (Tabel 2). Det billeddiagnostiske førstevalg til udredningen af LE er CTPA eller V/Q-lungescintigrafi, som enten udføres som todimensional V/Q-lungescintigrafi eller tredimensional V/Q-SPECT eller SPECT/CT [2, 5, 13].

Ved todimensional lungescintigrafi påvises der LE, hvis der ses en eller flere kileformede perfusionsdefekter med bevaret ventilation (såkaldt V/Q-mismatch) på gammakameraoptagelsen. Ses der derimod ingen perfusionsdefekt, kan LE udelukkes. Da mange af lungernes 19 segmenter er dækket af nabosegmenter i en todimensional afbildning, kan man med tredimensional lungescintigrafi, SPECT, mere sikkert identificere og
lokalisere perfusionsdefekter [2, 4]. Flere sammenlignende undersøgelser har vist, at V/Q-SPECT giver langt færre inkonklusive svar samt har en højere specificitet, sensitivitet og nøjagtighed end todimensional lungescintigrafi [19]. På de fleste centre i Danmark, Australien, Canada og Frankrig har V/Q-SPECT og særlig V/Q-SPECT/CT derfor erstattet todimensional lungescintigrafi til diagnostik af LE. Både todimensional og tredimensional lungescintigrafi er desuden velegnet til evt. behandlingskontrol af omfanget af perfusionsnedsættelsen.

Når V/Q-SPECT kombineres med lavdosis-CT (Figur 1), opnår man højere diagnostisk nøjagtighed, øget specificitet og lavere interobservatørvariabilitet end ved V/Q-SPECT eller CTPA [2, 8, 20]. Lavdosis-CT-delen bidrager til at af- eller bekræfte differentialdiagnoser ved at give et strukturelt overblik over lungerne. Det kan forklare V/Q-forandringer, der skyldes andre faktorer end LE, f.eks. pneumoni, emfysem, fibrose,
effusion og solide processer [2, 8, 21]. I foreløbig fem SPECT/CT-studier af LE-udredning blev der hos median 27% (19-75% i de enkelte studier) af patienterne fundet en alternativ diagnose takket være SPECT/CT-kombinationen, foruden at LE blev diagnosticeret hos andre godt 25% [9]. I studierne er der indgået blandede patienttyper både med og uden såvel cancer som kronisk objektiv lungesygdom. Stråledosis ved V/Q-SPECT/CT er samlet ca. 3 mSv, hvoraf strålingen fra lavdosis-CT udgør ca. 1 mSv. Uanset typen er der ingen absolutte kontraindikationer for lungescintigrafi, mens kontrastallergi og nyreinsufficiens er kontraindikationer for CTPA (relativ ved S-kreatinin på 100-200 mikromol/l, kun på vital indikation ved > 200 mikromol/l) [2, 4, 5].

CTPA har gennemgået en teknologisk udvikling med bl.a. hurtigere skanningstider, mindre kontrastforbrug, lavere stråledosis og færre inkonklusive svar [2]. En fordel ved CTPA er stor tilgængelighed, også i vagten. Sammenlignende studier viser, at CTPA og V/Q-SPECT (uden CT) har den samme diagnostiske nøjagtighed [2-4, 8, 22]. Det betyder, at man kan udelukke LE hos en patient med et normalt skanningsresultat, medmindre man fortsat har en høj klinisk mistanke om LE. I givet fald bør man udføre en alternativ skanning efterfølgende (hvis initial V/Q-SPECT/CT er negativ, udføres der CTPA, eller vice versa). Som hovedregel skal prætestsandsynligheden (den kliniske mistanke) og skanningsresultatet være i overensstemmelse, for at posttestsandsynligheden er tilstrækkelig lav eller høj, til at man endeligt kan af- eller bekræfte diagnosen [5].

Højopløsningsbillederne ved CTPA kan desuden anvendes til af- eller bekræftelse af væsentlige differentialdiagnoser [2, 3, 23]. Parallelt med den store stigning i brugen af CTPA til LE-diagnostik og især med moderne MDCT-skannere bliver der nu diagnosticeret og behandlet væsentligt flere LE-tilfælde, uden at dødeligheden af LE har ændret sig, hvilket tyder på overdiagnostik. Mange af disse »ekstra« LE-tilfælde er lokaliseret i perifere subsegmentale kar [1, 3, 4]. Der mangler fortsat konsensus om, hvorvidt subsegmentære solitære LE er behandlingskrævende, eller om der er tale om overdiagnosticering [2, 24].

En ulempe ved CT er den relativt store stråledosis, som ved CTPA tidligere lå omkring 20 mSv, men nu er faldet til 4-5 mSv (tæt på den årlige baggrundsstråling i Danmark på 3-4 mSv) [22]. Med state of the art-udstyr kan man få dosis ned på ~ 1 mSv [2]. Særligt brystvævet modtager en betydelig stråledosis på 10-70 mSv [25]. Hos yngre kvinder, særligt gravide eller ammende kvinder, bør man derfor overveje alternative undersøgelser til CTPA, f.eks. V/Q-SPECT, hvor stråledosis til brystvævet er væsentligt lavere [20, 22, 25, 26]. Uanset om man benytter CTPA eller lungescintigrafi, er stråledosis til fosteret ret lav (0,1-0,7 mSv) [25].

Både gravide og puerperale kvinder har omtrent fire gange højere risiko for DVT og LE end ikkegravide kvinder, og risikoen stiger i løbet af graviditeten [27]. Akut LE hos en gravid kvinde er en alvorlig, potentielt livstruende tilstand, og derfor er hurtig, sikker diagnostik vigtigere end strålehygiejniske forbehold. Hos hæmodynamisk påvirkede patienter anbefaler man i guidelines, at der foretages akut CTPA.

ANDEN BILLEDDIAGNOSTIK

Ekkokardiografi er et nyttigt bedside-værktøj til risikostratificering af hæmodynamisk ustabile patienter. Hos patienter med LE kan der ses højresidig belastning med dilateret højre ventrikel [1].

Ved MR-pulmonal angiografi (MRPA) benytter man ikke radioaktiv stråling eller jodholdige kontraststoffer. Teknologien anvendes ikke rutinemæssigt til diagnostik af LE pga. lav sensitivitet, mange inkonklusive svar og lav tilgængeligheden [3, 28].

Nye CT-skannere, hvormed man kan skanne i to samtidige energiniveauer (dual-energy-CT), vil kunne give surrogatmål for V/Q-forhold kombineret med anatomiske informationer fra CT-skanning på tilsvarende vis som V/Q-SPECT/CT. Der mangler yderligere studier af teknologiens sikkerhed og diagnostiske præcision, før den får større klinisk udbredelse [2, 7].

KONKLUSION

Der er ikke større forskel i den diagnostiske sikkerhed mellem state of the art-udført V/Q-SPECT, V/Q-SPECT/CT eller CTPA, hvorfor valget af primær billeddiagnostisk strategi kan afgøres af undersøgelsernes lokale tilgængelighed, ekspertise samt særlige forhold, f.eks. behov for hurtig diagnosticering hos ustabile patienter, stråledosis, kontraindikationer etc.

Korrespondance: Jann Mortensen. E-mail: jann.mortensen@regionh.dk

Antaget: 26. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. februar 2018

Interessekonflikter: ingen.