Binyrebarkscintigrafi

Binyrebarkscintigrafi (kolesterolscintigrafi)

Binyrebarkscintigrafi er en funktionel billeddannende teknik til evaluering af sygdomme i binyrebarken. Der foretages kun få af disse undersøgelser årligt i Danmark, og der foreligger ikke konsensus om anvendelsen af binyrebarkscintigrafi. Formålet med denne artikel er derfor, på baggrund af litteraturgennemgang, at stille forslag til indikation, praktisk udførelse og tolkning af undersøgelsen.

Til undersøgelsen benyttes en radioaktiv mærket kolesterolanalog, 131 I-6β-iodomethyl-norcholesterol (131 I-kolesterol), hvorfor undersøgelsen også kaldes kolesterolscintigrafi. Efter i.v. injektion transporteres 131 I-kolesterol med low density lipoproteins (LDL) og optages i funktionelt væv i binyrebarken via LDL-receptorer. I områder med hyperfunktion er der en øget optagelse, som kan erkendes visuelt ved efterfølgende skanning med et gammakamera.

Kolesterol er et forstadium til samtlige steroidhormoner i binyrebarken. Optagelsen af kolesterol medieres af adrenokortikotropt hormon (ACTH) i den kortisolproducerende zone og af renin-angiotensin-systemet i den aldosteronproducerende zone. Det ACTH-afhængige væv er stærkt overrepræsenteret. 131 I-kolesterol optages i binyrebarkvæv, men indgår ikke i selve steroidsyntesen [1].

Undersøgelsens kliniske relevans

De overordnede indikationer for undersøgelsen er anført i Fig. 1 .

Undersøgelsen anvendes hyppigst som et led i diagnostik af ACTH-uafhængigt Cushings syndrom, primær hyperaldosteronisme og sjældnere hyperandrogenisme. Undersøgelsen er generelt klinisk relevant i forbindelse med differentiering mellem unilateral (benign og malign) og bilateral sygdom, men bør kun udføres i de tilfælde, hvor forudgående udredning ikke giver tilstrækkelig information til, at en behandling kan indledes. I de tilfælde har kolesterolscintigrafien imidlertid afgørende betydning. Som det fremgår heraf, er det en forudsætning, at der før undersøgelsen er foretaget en grundig endokrinologisk udredning, hvor karakteren af den adrenale dysfunktion er fastslået, og at den adrenale morfologi er erkendt visuelt ved CT eller MR-scanning [1-3].

Ved ACTH-uafhængigt Cushings syndrom er kolesterolscintigrafi specielt velegnet til at skelne mellem adrenokortikalt (unilateralt) adenom og makronodulær (bilateral) kortikal hyperplasi. Sidstnævnte er en sjælden tilstand, hvor begge binyrer vil være forstørrede og indeholde multiple noduli. Disse forandringer kan overses ved CT, men kolesterolscintigrafi vil vise bilateral, oftest asymmetrisk øget aktivitetsoptagelse (Fig. 2 ) [4, 5]. Ved recidiv af Cushings syndrom efter bilateral adrenalektomi kan kolesterolscintigrafi benyttes til påvisning af adrenokortikalt restvæv [2].

Ved primær hyperaldosteronisme er kolesterolscintigrafien et vigtigt redskab, når de patienter, som har unilateral sygdom og derfor kan behandles kirurgisk, skal findes. Er sygdommen bilateral, behandles den medicinsk [6].

Ved hyperandrogenisme benyttes kolesterolscintigrafi, såfremt der er mistanke om en adrenal årsag til tilstanden. I litteraturen er der desuden beskrevet visuel erkendelig androgenproducerende tumor i ovariet fundet ved kolesterolscintigrafi, hvorfor der ved hyperandrogenisme hos kvinder bør inkluderes billedoptagelse over pelvisregionen [7].

I udvalgte tilfælde kan kolesterolscintigrafi være en hjælp til evaluering af tilfældigt påviste binyreintumescenser, såkaldte incidentalomer, pga. dens evne til at adskille funktionelt væv fra ikke-funktionelt væv [8].

Muligheden for at identificiere og sidelokalisere et hyperfungerende område med kolesterolscintigrafi angives i litteraturen at være høj (fra 71% ved primær hyperaldosteronisme til 100% ved Cushings syndrom). Der er ingen tilgængelige publicerede data på specificitet og sensitivitet ved kolesterolscintigrafi [9].

Andre billeddiagnostiske metoder
til påvisning af binyrebarkabnormiteter

Både CT og MR-skanning fremstiller binyrernes struktur med høj opløselighed og er således de bedste metoder til vurdering af binyrernes anatomi. UL-skanning og binyrevenekaterisation er ikke metoder, som rutinemæssigt anvendes ved evaluering af binyrene [4].

Man har forsøgt at finde andre metoder til at karakterisere incidentalomer som benigne eller maligne. Der findes prælimære data om anvendelsen af PET med 11 C-metiomidate (specifik for binyrebarken) og 18 F-FDG, men PET's rolle i binyrediagnostikken er stadig uafklaret [10].

Praktisk udførelse af kolesterolscintigrafi
Det radioaktive lægemiddel og stråledosis

131 I-kolesterol injiceres intravenøst. Dosis er 37 MBq. Strålebelastningen er høj i forhold til ved andre nuklearmedicinske undersøgelser, nemlig 67 mSv [11]. Binyrerne får langt den største stråledosis, men også ovarierne får en høj dosis, hvilket må tages i betragtning, når kolesterolscintigrafi overvejes på unge fertile personer. (I Danmark er baggrundsstrålingen til sammenligning 3 mSv pr. år).

Dexamethasonsuppression

Da det ACTH-afhængige væv er stærkt overrepræsenteret i binyrebarken, udføres kolesterolscintigrafi under dexamethasonsuppression ved primær hyperaldosteronisme og hyperandrogenisme. Derved opnås en delvis supprimering af det normale adrenokortikale væv, hvorved de patologiske forhold i de androgen- og aldosteronproducerende zoner fremstår tydeligere. Suppressionen skal gennemføres i tilstrækkelig lang tid og i tilstrækkelig høje doser for at opnå den nødvendige supprimering. Ved suppressionsophør efter morgendosis på femtedagen og efterfølgende billedoptagelse på syvendedagen opnås et mere klart billede af den normale binyre, hvilket er en hjælp til vurdering af lokalisationen af binyrerne og de patologiske forhold [3, 9].

Patientforberedelser

Ved primær hyperaldosteronisme og hyperandrogenisme behandles med dexamethason som ovenfor beskrevet.

En række medikamina har indflydelse på optagelsen af 131 I-kolesterol og dermed på sensitiviteten af undersøgelsen. De bør derfor seponeres i passende tid før undersøgelsen [1]. Ved primær hyperaldosteronisme seponeres følgende medikamina: spironolacton, betablokkere, ACE-hæmmere og diuretika og ved hyperandrogenisme orale kontraceptiva.

Svær hyperkolesterolæmi hæmmer optagelsen af 131 I- kolesterol. Denne tilstand bør derfor behandles tilstrækkeligt inden kolesterolscintigrafi [1].

Glandula thyroidea blokeres med kaliumjodid af strålehygiejniske hensyn.

Herudover bør der i tilstrækkelig grad behandles med laxantia for at hindre, at aktivitetsoptagelse i colon vanskeliggør vurderingen af binyreregionen.

Kontraindikationer

Der er relativ kontraindikation ved graviditet.

Billedoptagelse

Generelt foretages billedoptagelse på femte og syvende dag efter injektion. Ved primær hyperaldosteronisme og hyperandrogenisme skal der yderligere foretages billedoptagelse på tredje dag. Billederne optages med gammakamera med patienten i rygleje. Sædvanligvis foretages der kun planar billedoptagelse.

Billedtolkning
Normal scintigrafi

131 I-kolesterol optages i normalt binyrebarkvæv, lever, milt og tarm.

De to binyrer adskiller sig fra hinanden i både beliggenhed, form og intensitet: Højre binyre er som regel beliggende lidt mere kranialt og posteriort end venstre, og intensiteten er kraftigere med en ratio på 0,9-1,2 (baggrundskorrigeret aktivitetsoptagelse i hhv. højre og venstre binyre). Desuden fremtræder højre binyre nærmest cirkulær, mens venstre er mere aflang [2].

Abnorm scintigrafi

Under dexamethasonsuppression vil det normale binyrebarkvæv først kunne erkendes visuelt fra og med femte dag. Viser scintigrafien aktivitetsoptagelse i binyreregionerne før dette tidspunkt, vil det derfor være foreneligt med hyperfunktion. Ud fra aktivitetsoptagelsesmønsteret kan abnormiteten defineres: unilateral aktivitetsoptagelse vil være forenelig med adenom (Fig. 2), og bilateral aktivitetsoptagelse med hyperplasi.

Foretages undersøgelsen på indikationen ACTH-uafhængig Cushings syndrom, vil unilateral aktivitetsoptagelse således være forenelig med adenom. Bilateral asymmetrisk optagelse tyder på nodulær hyperplasi (Fig. 3 ), mens bilateral symmetrisk optagelse vil udelukke en adrenal årsag. Svag aktivitetsoptagelse i begge binyreregioner tyder på primært karcinom med supprimering af den kontralaterale binyre [1-3, 6, 7]. Et primært karcinom kan dog også vise sig på samme måde som et benignt adenom [12].

Konklusion

Kolesterolscintigrafi er en funktionel billeddiagnostisk undersøgelse, hvis styrke ligger i, at man vha. den kan detektere hyperfungerende adrenokortikalt væv og således skelne unilateral fra bilateral involvering ved sygdomme i binyrebarken.

Undersøgelsen er dog både langvarig og krævende og giver relativ høj strålebelastning, hvorfor det er vigtigt, at indikationerne nøje overholdes.

I Danmark foretages mindre end 30 undersøgelser årligt, et tal der formentlig burde være højere. Med et så lavt undersøgelsesantal vil det være rationelt, at undersøgelsen kun foretages et eller to steder i landet, på sygehuse hvor også diagnostik af binyrebarksygdomme og binyrekirurgi foregår. Desuden vil det være oplagt at oprette et samarbejde om kolesterolscintigrafi med henblik på standardisering af proceduren og udveksling af erfaringer mellem de få afdelinger, hvor undersøgelsen udføres.

Karin Rasmussen, Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: karinr@dadlnet.dk

Antaget den 26. juni 2003.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin og Medicinsk-endokrinologisk Afdeling.