Biologisk behandling af psoriasis og psoriasisartritis

Næsten 3% af den danske befolkning lider af psoriasis. Sygdommen opstår ofte hos yngre voksne og har typisk et livslangt, kronisk recidiverende forløb [1, 2]. Den almindelige form af sygdommen, psoriasis vulgaris, er karakteriseret af velafgrænset erytematøse plaque med flerlaget skældannelse. Psoriasis er arveligt betinget, men arvegangen er kompleks. Desuden kan eksogene faktorer som infektion med β-hæmolytiske streptokokker, psykisk stress, adipositas og alkohol udløse eller forværre sygdommen. Det kliniske sygdomsspektrum omfatter også pustuløs psoriasis og psoriasisartritis. Genetiske studier tyder på, at den aseptiske pustulose og artropatien er selvstændige sygdomsenheder, som forekommer med en øget hyppighed hos psoriasispatienter. I ældre undersøgelser rapporteres der om artritis hos 5% af patienterne, men i nyere undersøgelser er der rapporteret om artritis hos op til 30%. Ledsygdommen rammer især underekstremiteternes led, men også fingrenes yderled, columna og sacroiliacaled kan rammes. De røntgenologiske ledforandringer er til stede lige så tidligt som ved reumatoid artritis, men progressionen er ofte langsommere.

Psoriasis kan være en stor byrde for patienterne og samfundet. Livskvaliteten såvel psykisk som fysisk er påvirket i samme grad som ved hjerteinsufficiens, obstruktiv lungesygdom og diabetes mellitus. Endvidere er det vigtigt at vide, at der hos psoriasispatienter er en øget forekomst af adipositas, type 2-diabetes mellitus, hyperkolesterolæmi, hypertension, iskæmisk hjertesygdom, depression og alkoholmisbrug. Psoriasis er ligeledes en selvstændig risikofaktor for akut myokardieinfarkt.

Biologiske lægemidler

Ny viden om sygdomsmekanismer har muliggjort en ratio-nel udvikling af specifikt virkende biologiske lægemidler. Den samtidige erkendelse af sygdommens sværhedsgrad, herunder forekomst af komorbiditeter, har øget interessen for at anvende effektive behandlingsmidler. Som det fremgår af Tabel 1, er der et delvist sammenfald mellem psoriasis og psoriasisartritis mht. de anvendte biologiske lægemidler. Tumornekrosefaktor (TNF)-α-antagonisterne adalimumab, etanercept og infliximab er virksomme ved såvel hud- som ledforandringer, mens efalizumab, som er et antistof over for CD11a på T-lymfocytter, kun virker på hudsygdommen.

Dansk Dermatologisk Selskab har udarbejdet retningslinjer for biologisk behandling af psoriasis. Behandlingen er indiceret hos voksne, der har moderat til svær kronisk psoriasis og ikke responderer på, har kontraindikationer over for eller er intolerante over for methotrexat og ultraviolet (UV) lysbehandling (smalspektret UVB eller psoralen-UVA). Hvis der er kontraindikationer for methotrexat, bør patienten ligeledes have manglende respons på, kontraindikation over for eller være intolerant over for cyclosporin eller acitretin. Der er ikke udarbejdet danske retningslinjer for behandling af psoriasisartritis. Det anbefales dog, at man gennemfører behandling med to disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD), før der påbegyndes biologisk behandling. TNF-α-antagonisterne er til psoriasis udviklet som monoterapi, mens der til psoriasisartritis ofte er anvendt kombination med et DMARD, typisk methotrexat. For infliximabs vedkommende er det dog klinisk praksis også at behandle psoriasis i kombination med metho-trexat for at undgå udviklingen af neutraliserende antistoffer.

Etanercept

Etanercept er et humant rekombinant TNF-receptor p75-fu-sionsprotein. Etanercept er registreret til behandling af psoriasis og psoriasisartritis hos voksne [3]. Ved psoriasis er startdosis 50 mg givet subkutant en gang ugentligt eller 50 mg givet subkutant to gange ugentligt. Da den høje dosis medfører en hurtigere indsættende og mere udtalt effekt, foretrækkes denne dosis ofte. Behandlingseffekten vurderes efter 12 uger. Målet er, at der skal indtræde en bedring på mindst 50-75% bedømt ud fra psoriasis area and severity index (PASI). Gennemsnitligt indtræder der en PASI-bedring på 50% og 75% hos hhv. 74% og 49% af patienterne. Hos patienter, der oplever en tilfredsstillende effekt, fortsættes der med 50 mg givet subkutant en gang ugentligt. Ifølge produktresumeet holdes der behandlingspause efter 24 uger, hvorefter behandlingen kan genoptages, såfremt der indtræder recidiv. Imidlertid oplever de fleste, at der hurtigt kommer recidiv under behandlingspausen. Derfor foretrækkes det ofte at give etanercept som vedligeholdelsesterapi.

Infliximab

Infliximab er et kimert, monoklonalt antistof rettet mod TNF-α. Infliximab er registreret til behandling af psoriasis og psoriasisartritis hos voksne [4] og gives som intravenøs infusion i starten med få ugers interval og siden hver ottende uge. Ved psoriasis er infliximabdosis 5 mg/kg. Behandlingen resulterer i en hurtigt indsættende og meget udtalt bedring. Efter tre måneders behandling ses der således en reduktion i PASI-indeks på mindst 50% og 75% hos hhv. 91% og 80% af patienterne. Under fortsat behandling kan behandlingseffekten imidlertid aftage. Dette skyldes et fald i plasmakoncentrationen af infliximab. Dette tab i behandlingseffekt kan til dels imødegås ved at kombinere infliximab med methotrexat.

Adalimumab

Adalimumab er et monoklonalt, humaniseret antistof over for TNF-α. Adalimumab er registreret til behandling af psoriasis og psoriasisartritis hos voksne. Adalimumab doseres subkutant: 80 mg initialt, 40 mg efter en uge og herefter 40 mg hver anden uge. Efter 12 ugers behandling ses der en reduktion i PASI på mindst 50% og 75% hos hhv. 76% og 68% af patienterne [5].

Efalizumab

Efalizumab er et monoklonalt, humaniseret antistof rettet mod CD11a-delen af LFA1 på T-lymfocytter. Efalizumab er registreret til behandling af psoriasis hos voksne [6]. Stoffet gives subkutant en gang ugentligt i en dosis på 1 mg/kg. Efter 12 ugers behandling ses der en reduktion i PASI på mindst 50% og 75% hos hhv. 60% og 39% af patienterne. Efalizumab gives sædvanligvis som langtidsbehandling. I modsætning til TNF-α-antagonisterne er efalizumab ikke indiceret ved psoriasisartritis. Tværtimod kan der hos få patienter ses udvikling af artritis under behandlingen. Tilsyneladende er der for de biologiske lægemidler en forskel i virkningsgraden på psoriasis, men da der ikke er udført sammenlignende studier, er det usikkert, hvor stor en eventuel forskel der er.

Behandling af psoriasis vs. psoriasisartritis

Mht. virkning på psoriasisartritis ser der ikke ud til at være nogen forskel mellem de tre TNF-α-antagonister, idet 40-50% af patienterne vil opnå mindst en 50% bedring af American College of Rheumatology-50, som omfatter en række kliniske gigtparametre [7-9]. TNF-α-antagonister ne er til psoriasisartritis anvendt i samme doser som til reumatoid artritis, dvs. for infliximab og etanercept i lavere dosis end til psoriasis. Det er uklart, hvorfor der ved psoriasis kræves en højere dosis. Behandlingen af patienter med såvel hud- som ledsygdom bør ske i samarbejde mellem en dermatolog og en reumatolog med erfaring i biologisk terapi. Afhængig af, hvilket organsystem der er mest involveret, er det dog mest praktisk, at enten dermatologen eller reumatologen er ansvarlig for behandlingen.

Konklusion

Introduktionen af biologisk behandling af psoriasis og psoriasisartritis har betydet en omvæltning for de sværest ramte patienter, som nu får kontrol med sygdommen, samtidig med at de kan undgå indlæggelse og stigmatiserende behandlinger. Danske patienter, der er i biologisk terapi, registreres i kvalitetsdatabaser, DermBio for psoriasis og DanBio for psoriasisartritis. Prospektive registreringer af patienterne vil vise sig at være et vigtigt instrument i overvågningen af behandlingen, heri indgår registrering af såvel gavnlige som skadelige virkninger. I denne sammenhæng skal man være opmærksom på, at præparaternes virkningsmekanismer medfører en potentiel øget risiko for alvorlige, immunrelaterede bivirkninger, inklusive svære infektioner. For de biologiske lægemidler er de direkte medicinudgifter høje. I et britisk modelstudie er udgiftseffektiviteten ved psoriasis vurderet. Selv når der justeres for afledte gavnlige virkninger, er udgiften fortsat meget høj [10]. Det er derfor vigtigt, at behandling med biologiske lægemidler fortrinsvis finder anvendelse ved etablerede indikationer.

Knud Kragballe, Dermatologisk Afdeling S, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. E-mail: ovl12kkr@as.aaa.dk

Antaget: 6. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen