Biologiske behandlinger af andre dermatologiske sygdomme end psoriasis

Psoriasis og psoriasisgigt er de eneste sygdomme inden for dermatologien, hvor effekten af biologisk medicin er blevet systematisk undersøgt i store prospektive, randomiserede og placebokontrollerede forsøg. Biologisk behandling er domineret af de tre godkendte tumornekrosefaktor α-blokkere (infliximab, etanercept og adalimumab) og efalizumab (et antistof mod lymfocytadhæsionsmolekyle CD11a, som hæmmer cellemigration og aktivering). Imidlertid har biologisk behandling også fundet en plads i terapien af andre inflamatoriske hudsygdomme, og formålet med denne oversigt er kort at resumere den nuværende status inden for dette felt.

Tumornekrosefaktor α -blokkere: adalimumab, infliximab og etanercept

Tumornekrosefaktor (TNF)α-blokade er en effektiv strategi mod autoimmune sygdomme, som er medierede via Th1- og Th17-lymfocytter. Som eksempler (se Figur 1) kan nævnes pyoderma gangrænosum, en kronisk, behandlingsresistent, ulcererende hudsygdom med en immunpatogenese, som ligner Crohns sygdom. Før indførelsen af de biologiske behandlinger var behandlingen af pyoderma gangrænosum svær og krævede langvarig brug af systemisk glukokortikoid i kombination med immunosuppressiva som ciclosporin. Pyoderma gangrænosum responderer prompte på TNFα-antistoffer, hvilket er bekræftet i talrige kasuistikker [1]. Acne conglobata og hidroadenitis suppurativa, som er patogenetisk relaterede til pyoderma gangrænosum responderer også på anti-TNFα-behandling.

Behçets sygdom er sjælden i Danmark, men i Mellemøsten er den en af de hyppigste årsager til blindhed. Åbne studier med infliximab dokumenterer terapeutisk respons hos 50-80% af Behçet-patienterne, såvel på hud- som øjenlæsioner [2]. Kutan sarkoidose syntes også at respondere effektivt på anti-TNFα-behandling.

Erfaringer med behandling af psoriasis viser, at der er forskelle i effektiviteten mellem de forskellige anti-TNFα-midler. Samme fænomen forventes også ved de ovennævnte indikationer, og kun kliniske forsøg kan afsløre, hvilket præparat der har den mest fordelagtige risk-benefit-ratio for de enkelte indikationer. På nuværende tidspunkt bliver TNFα-antagonister kun anvendt til patienter, som ikke responderer på eller har kontraindikationer mod de gængse behandlinger.

Efalizumab

I et lille åbent studie og i flere kasuistikker rapporterede man om en lovende virkning af efalizumab på atopisk dermatitis. Den påståede effektivitet nærmede sig 80% hos voksne med atopisk eksem [3]. Imidlertid har man endnu ikke initieret prospektive undersøgelser for denne indikation.

Der er desuden kasuistiske meddelelser om effekt ved alopecia areata og diskoid lupus erythematosus.

Rituximab

Rituximab er et kimær, cytotoksisk antistof imod B-celle-overfladeprotein CD20. Stoffet er primært anvendt i hæmatologi mod B-celle-leukæmier og -lymfomer, men har også vist sig at være effektiv i behandlingen af antistofmedierede autoimmune sygdomme som f.eks. reumatoid artritis. I dermatologien bruges rituximab som tredjevalgspræparat til alvorlige bulløse sygdomme såsom pemphigus, bulløs pemphigoid og epidermolysis bullosa acquista. De seneste prospektive studier med pemphigus dokumenterede stor effektivitet af stoffet, hvor en cyklus af rituximab medførte klinisk remission hos over 80% af patienterne [4]. Dette er et stort gennembrud i behandlingen af pemphigus, idet sygdommen er behandlingsrefraktær og forbundet med mortalitet på ca. 10%.

Ydermere er rituximab brugt i behandlingen af kutant B-celle-lymfom enten systemisk eller administreret intralæsionelt som injektion.

Interferon

Interferon har en lang tradition i dermatologisk behandling og bruges blandt andet til terapiresistente kondylomer og vorter. Ved kutant T-celle-lymfom har man i prospektive kliniske undersøgelser påvist, at rekombinant alfa-interferon signifikant forbedrer graden af remission hos patienter, der bliver behandlet med psoralen-UVA-fototerapi [5]. Atopisk dermatitis opfattes specielt i de tidlige stadier som en sygdom domineret af Th2-cytokiner (interleukin (IL)-4 og IL-5), og man har derfor forsøgt behandling med Th1-cytokinet interferon-gamma, dog uden den store succes.

Nye biologiske lægemidler

Den bioteknologiske revolution er lige begyndt, og allerede i dag findes der flere lovende biologiske midler under udvikling til dermatologiske sygdomme. Antistoffer mod p40-kæde af interleukin 12/23 (CNTO-1275 og ABT-874) er effektive til psoriasis og psoriasisartritis ved at blokere Th17-celler. Brugen af disse midler vil sandsynligvis som for TNF-antagonisterne udvides til andre autoimmune sygdomme. Et lignende spektrum af applikationer kan forudsiges for tocilizumab, et anti-IL6-antistof, som hæmmer udvikling af patogene Th17-celler og stadig er i fase II-udvikling. Anti-CD4-antistof (zanolimumab) er et depleterende antistof, som har vist sig at være effektivit til behandling af kutant T-celle-lymfom [6]. Daclizumab (anti-CD25-antistof) er effektiv mod kutan graft versus host-sygdom.

Lone Skov , Dermatologisk Afdeling, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup.

E-mail: lskov@dadlnet.dk

Antaget: 25. januar 2008

Interessekonflikter: Robert Gniadecki har modtaget honorarer fra Abbott, Serono, Wyeth og Schering-Plough. Lone Skov har modtaget honorarer fra Serono og Abbott.

1. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;55:505-9 .
2. Niccoli L, Nannini C, Benucci M et al. Long-term efficacy of infliximab in refractory posterior uveitis of Behcet's disease: a 24-month follow-up study. Rheumatology 2007;46:1161-4.
3. Takiguchi R, Tofte S, Simpson B et al. Efalizumab for severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol 2007;56:222-7.
4. Joly P, Mouquet H, Roujeau JC et al. A single cycle of rituximab for the treatment of severe pemphigus. N Engl J Med 2007;357:545-52.
5. Rupoli S, Goteri G, Pulini S et al, and Marche Regional Multicentric Study Group of Cutaneous Lymphomas. Long-term experience with low-dose interferon-alpha and PUVA in the management of early mycosis fungoides. Eur J Haematol 2005;75:136-45.
6. Kim YH, Duvic M, Obitz E et al. Clinical efficacy of zanolimumab (HuMax-CD4): two phase 2 studies in refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 2007;109:4655-62.