Brug af foetocidium ved sene provokerede aborter i Danmark

Efter sene provokerede aborter sker det, at det aborterede foster udviser livstegn. Hvor ofte dette forekommer, vides ikke præcist, men det er anslået at være tilfældet efter ca. 10% af de sene provokerede aborter [1]. Sene provokerede aborter udføres i Danmark i 12.-24. graviditetsuge, og livstegn defineres som vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren eller tydelige bevægelser [2]. Sådanne situationer har hidtil været vanskelige for sundhedspersonalet at håndtere, og retningslinjerne har været mangelfulde. Det har Sundhedsstyrelsen nu imødekommet ved at specificere retningslinjerne for håndtering af levendefødte fostre [2, 3].

Fra international litteratur om sundhedspersonale og sene provokerede aborter ved vi, at risikoen for, at fosteret udviser livstegn, er den hyppigste bekymring i forbindelse med dette arbejde [4]. For at forhindre dette har man i flere lande sikret sig, at fostret er dødt ved fødslen. Dette kaldes foetocidium og indebærer, at fostret gives en indsprøjtning med et medikament, så dets hjerte stopper, inden fødslen sættes i gang. Foetocidium er en normal procedure i Frankrig, Luxemburg og England, og også i USA og Israel benyttes metoden [5, 6].

I Danmark er foetocidium tilladt og benyttes i forbindelse med fosterreduktion ved flerfoldsgraviditeter. Det foregår ved, at en ultralydvejledt nål føres ind i fosterets brystkasse, hvor den placeres tæt på eller i hjertet. Herefter sprøjtes en høj koncentration af kaliumklorid ind, hvilket får hjertet til at stoppe [7]. Metoden bruges - så vidt vides - ikke ved sene provokerede aborter. Tværtimod har der været modstand mod brugen i denne forbindelse [8, 9].

Denne artikel vil afdække en række perspektiver vedrørende foetocidium: forskellige metoder til foetocidium og praksis i andre lande, oplevelser af foetocidium blandt sundhedspersonale og forældre samt eventuel brug af metoden i forbindelse med sene provokerede aborter i Danmark.

Relevant litteratur er fundet ved systematisk søgning i databaserne PubMed og Google Scholar. Der er benyttet følgende søgeord: foeticide AND late termination of pregnancy, foetocide, foeticide AND foetal abnormalities, foetal intracardiac potassium chloride injection og intra-amniotic digoxin injection . Formålet med artiklen er ikke at tage stilling til, hvilken metode der bør anvendes ved sene provokerede aborter, men derimod at belyse den eksisterende viden på området.

NUVÆRENDE METODE TIL SEN PROVOKERET ABORT

Efter 12. uge foregår en provokeret abort oftest medicinsk. Aborten sættes i gang med de vestimulerendede hormoner mifepriston og misoprostol [10]. Disse gives i så store koncentrationer, at livmoderen trækker sig sammen. Hermed bliver blodkarrene i moderkagen klemt, hvilket har til hensigt, at fosteret dør af iltmangel [11]. Forløbet strækker sig over op til 48 timer, hvorefter 95% af alle kvinder vil have aborteret. I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis kliniske guideline for provokeret abort i andet trimester nævnes muligheden for foetocidium ikke [10].

METODER TIL FOETOCIDIUM OG PRAKSIS I ANDRE LANDE

En litteratursøgning viser, at der findes flere forskellige metoder til foetocidium. Ofte benyttes indsprøjtning af kaliumklorid i hjertet på fostret som ved fosterreduktion herhjemme [12-15]. I litteraturen beskrives dog ligeledes, at indsprøjtning af kaliumklorid i navlesnoren [12, 16], indsprøjtning af lidocain i navlesnoren [17] og indsprøjtning af digoxin i fosterhinden eller i fostrets hjerte kan benyttes til foetocidium [18-21].

Generelt vurderer man i flere studier fra forskellige lande, at foetocidium er en sikker og effektiv metode til at sikre, at fostret er dødt inden fødslen [6, 12-14, 16, 18, 20, 21]. I et studie rapporteres om en kvinde, der fik hjertestop efter indsprøjtning af kaliumklorid i fostrets hjerte. Kvinden blev efterfølgende genoplivet, og årsagen til hjertestoppet kunne ikke fastlægges [22].

Brugen af foetocidium varierer fra land til land og afhænger af det enkelte lands abortlovgivning (Tabel 1 ). I Frankrig, Luxemburg og Storbritannien er metoden almindelig procedure ved sene provokerede aborter, oftest ved brug af injektion af kaliumklorid. I Storbritannien har man siden 1996 anbefalet at udføre foetocidium ved sene provokerede aborter efter 21 uger og seks dage, fordi mulighederne for, at fostre kan overleve efter aborten, er forøgede [25]. I Frankrig blev udførelsen af foetocidium rutine i 1986 og dette tilbydes, når fostret er 22-24 uger [26]. Også i USA har man siden 1990'erne anvendt foetocidium i forbindelse med sene provokerede aborter pga. føtale misdannelser i andet trimester [6, 13].

SUNDHEDSPERSONALES OPLEVELSE AF FOETOCIDIUM

Habiba et al har undersøgt erfaringer med sene provokerede aborter (defineret som aborter, der bliver foretaget efter 23. uge) blandt obstetrikere fra otte europæiske lande [5]. Her blev det fundet, at ca. halvdelen (40-57%) af dem, der havde deltaget i sene provokerede aborter, havde oplevet, at et foster var i live efter aborten.

I en undersøgelse af franske sundhedsprofessionelles holdninger til foetocidium foretaget af Dommergues et al blev det fundet, at foetocidium blev udført for at undgå følelsesmæssig belastning af forældrene og personalet og smerte hos fostret [26]. Langt størstedelen af de sundhedsprofessionelle mente, at foetocidium var moralsk acceptabelt. Et fåtal fandt det kun moralsk acceptabelt på udvalgte indikationer. I alt 74 respondenter (ud af 101) gav udtryk for, at udførelsen af foetocidium havde en positiv følelsesmæssig påvirkning på forældrene, hovedsageligt fordi det forhindrer, at de skal håndtere et levende foster uden at kunne hjælpe det. Der blev ikke påvist forskelle i følelsesmæssige oplevelser af foetocidium mellem de forskellige faggrupper (jordemødre, læger, sygeplejersker, sundhedsassistenter og andre). Dog fandt man, at personer, der havde erfaring med metoden, generelt var mere positive over for den end dem, der ikke havde erfaring med den. Blandt de mere negative kommentarer til foetocidium var bl.a., at det kunne være en hård oplevelse for forældrene, fordi det blev meget tydeligt, at fostret døde ved indgrebet.

Garel et al har fundet, at udførelsen af foetocidium var en lettelse for personalet [27]. Før denne procedure blev introduceret i Frankrig, blev et foster, som udviste livstegn efter en abort, bedøvet og fik en indsprøjtning i hjertet, så det døde. Dette blev ofte gjort uden forældrenes samtykke og i modstrid med fransk lovgivning. Sådanne situationer blev betegnet som meget belastende for personalet. Derfor var det en lettelse, at personalet nu beskyttes mod dem.

Graham et al har blandt sundhe dspersonale i England undersøgt, hvilken rolle foetocidium spiller i udførelsen af sene provokerede aborter [25]. De opfattede foetocidium som en selvstændig og krævende del af udførelsen af en sen provokeret abort og som en procedure, der beskytter mod de dilemmaer, der følger af, at et foster udviser livstegn efter aborten. Personalet fokuserede hovedsageligt på forældrenes behov ved udførelsen af foetocidium, fordi de mente, at forældrene havde det følelsesmæssigt hårdest. Særligt udtrykte nogle jordemødre, at udførelsen af foetocidium var svær, fordi de var vant til, at deres rolle var at sikre, at fostret var i live. Også her blev det fundet, at erfaring med foetocidium medførte, at proceduren blev oplevet som mindre dramatisk [25].

Ifølge Statham et al fandt læger og jordemødre i England ligeledes, at foetocidium er vigtigt, fordi det er svært for personalet at varetage aborter, hvor fostret udviser livstegn [28]. Flere respondenter skelnede ikke mellem begreberne foetocidium og sen provokeret abort og opfattede dem som identiske procedurer. I udførelsen af foetocidium var det meget vigtigt for personalet, at de handlede inden for lovens rammer. De gav dog også udtryk for, at diskussionen om levendefødte fostre og udførelse af foetocidium generelt var præget af usikkerhed blandt personalet.

FORÆLDRES OPLEVELSE AF FOETOCIDIUM

Der findes kun meget sparsom litteratur om forældres oplevelser af foetocidium i forbindelse med sene provokerede aborter. Graham et al har i England fundet, at forældre, der har gennemgået foetocidium, opfatter dette som en legitim og velforankret procedure [25]. I undersøgelsen indgik både forældre, der havde valgt foetocidium, og forældre, der havde afslået denne procedure. Dem, der afslog, anså dog foetocidium som en passende løsning for andre forældre i lignende situationer. Forældre, der accepterede foetocidium, opfattede dette som en nødvendig del af en svær proces og ikke som en selvstændig hændelse, som sundhedspersonalet gjorde. Forældrenes beskrivelser af sorg i forbindelse med den sene provokerede abort varierede ikke efter, om de havde valgt foetocidium eller ej. Det, der adskilte forældre, der valgte foetocidium, fra forældre, der ikke gjorde, var opfattelsen af lidelse hos fostret. Dem, der valgte foetocidium, mente, at eventuelle livstegn ville påføre barnet yderligere lidelser og traumer, mens dem, der ikke valgte foetocidium, opfattede livstegn som en mulighed for at holde og sige farvel til fostret.

Leichtentritt har undersøgt israelske kvinders oplevelser af foetocidium, som blev udført pga. misdannelser hos fostret [24]. Begrebet foetocidium blev her brugt synonymt med sen provokeret abort og blev udført efter 24. graviditetsuge. De israelske kvinders bekymringer gik mere på beslutningen om at få en sen abort, end de gik på selve udførelsen af foetocidium. Størstedelen af kvinderne mente, at foetocidium var en vigtig procedure, idet det forhindrede lidelse hos fostret, men de gav samtidig udtryk for store moralske overvejelser i forbindelse hermed. Kvinderne gav ligeledes udtryk for, at de manglede forståelse og medfølelse fra personalet. Dette kan skyldes mangel på åbenhed omkring abort i Israel.

KAN FOETOCIDIUM BRUGES I FORBINDELSE MED SENE PROVOKEREDE ABORTER I DANMARK?

Da anslået 10% af de sene aborterede fostre udviser livstegn, og dette er den hyppigste bekymring hos sundhedspersonalet og en stor bekymring hos forældre, er det relevant at diskutere brugen af foetocidium i forbindelse med sene provokerede aborter herhjemme.

Ifølge dansk lov er foetocidium allerede tilladt, og metoden bruges i forbindelse med fosterreduktion. Debatten om, hvorvidt den også skal bruges ved sene provokerede aborter, har flere gange været behandlet i medierne. En række læger har gjort opmærksom på, at de mener, at foetocidium skal tilbydes forældre i forbindelse med sene provokerede aborter [29]. Også Landsforeningen Spædbarnsdød, der varetager forældrenes interesser, har udtrykt et ønske om, at forældrene selv kunne vælge, om de ønskede foetocidium. Forslagene har dog mødt modstand fra flere læger og Det Etiske Råd, der bl.a. har sammenlignet foetocidium med aktiv dødshjælp [8, 9, 30].

Denne modstand kan måske begrundes med, at den handling, der udføres ved foetocidium, er mere radikal end ved sen abort, som det foregår i dag. Fostret dør med det samme, og det kan ses på en skærm, når hjertet holder op med at slå. I en tid, hvor personliggørelse af det aborterede foster fylder mere og mere i håndteringen af sene provokerede aborter, kan dette virke modstridende og måske ligefrem provokerende. Med den nuværende metode til sen provokeret abort dør fostret oftest under fødslen, og derfor bliver personalet og forældrene ikke konfronteret med selve handlingen, der fører til fostrets død. Uanset metoden er målet dog det samme: Forældrene har truffet en beslutning om, at der skal udføres abort, og sundhedspersonalet udfører en aktiv handling, der fører til fostrets død. Argumentet med aktiv dødshjælp er derfor næppe relevant i denne sammenhæng.

Litteraturen om foetocidium omhandler hovedsageligt kliniske erfaringer med brugen heraf. Der mangler generelt studier af sundhedspersonales og forældres erfaringer med og holdninger hertil. Sådanne kan være med til at kaste lys over dette etisk ladede felt og gøre det muligt, at der træffes beslutninger om brugen af foetocidium på et velovervejet og velinformeret grundlag.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anne Vinggaard Christensen , Enhed for Medicinsk Kvinde- og Kønsforskning, Afdeling for Almen Medicin og Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: anne.christensen@sund.ku.dk

ANTAGET: 23. august 2012

FØRST PÅ NETTET:

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Folketingets Ombudsmand. Omsorg for levendefødte, uafvendeligt døende børn (efter sen abort). 2012.
2. Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
3. Om »fornøden omsorg«. København: Sundhedsstyrelsen, 2011.
4. Vinggaard Christensen A, Petersson B. Sundhedspersonales holdninger til sene provokerde aborter varierer. Ugeskr Læger 2012;174:1084-8.
5. Habiba M, da Frè M, Taylor DJ et al. Late termination of pregnancy: a comparison of obstetricians' experience in eight European countries. BJOG 2 009;116:1340-9.
6. Gross ML. Abortion and neonaticide: ethics, practice, and policy in four nations. Bioethics 2002;16:202-30.
7. Fosterreduktion - redegørelse. København: Det Etiske Råd, 2000.
8. Agger C, Korsgaard K. Modstand mod at lade forældre vælge abortsprøjte. Kristeligt Dagblad, 3. jul 2010.
9. Agger C. Dødssprøjte til fostre skaber debat. Kristeligt Dagblad, 2. jul 2010.
10. Knudsen UB, Hammer A, Hammerum M et al. Abortus provocatus - 2. trimester. Missed abortion - 2. trimester. DSOG Hindsgavl Guidelines, 2012.
11. Sene provokerede aborter. København: Det Etiske Råd, 1997.
12. Bhide A, Sairam S, Hollis B et al. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:230-2.
13. Isada NB, Pryde PG, Johnson MP et al. Fetal intracardiac potassium chloride injection to avoid the hopeless resuscitation of an abnormal abortus: I. Clinical issues. Obstet Gynecol 1992;80:296-9.
14. Pasquini L, Pontello V, Kumar S. Intracardiac injection of potassium chloride as method for feticide: experience from a single UK tertiary centre. BJOG 2008;115:528-31.
15. Singh S, Seligman NS, Jackson B et al. Fetal intracardiac potassium chloride injection to expedite second-trimester dilation and evacuation. Fetal Diagn Ther 2012;31:63-8.
16. Senat MV, Fischer C, Ville Y. Funipuncture for fetocide in late termination of pregnancy. Prenat Diagn 2002;22:354-6.
17. Senat MV, Fischer C, Bernard JP et al. The use of lidocaine for fetocide in late termination of pregnancy. BJOG 2003;110:296-300.
18. Drey EA, Thomas LJ, Benowitz NL et al. Safety of intra-amniotic digoxin administration before late second-trimester abortion by dilation and evacuation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1063-6.
19. Jackson RA, Teplin VL, Drey EA et al. Digoxin to facilitate late second-trimester abortion: a randomized, masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:471-6.
20. Molaei M, Jones HE, Weiselberg T et al. Effectiveness and safety of digoxin to induce fetal demise prior to second-trimester abortion. Contraception 2008;77:223-5.
21. Nucatola D, Roth N, Gatter M. A randomized pilot study on the effectiveness and side-effect profiles of two doses of digoxin as fetocide when administered intraamniotically or intrafetally prior to second-trimester surgical abortion. Contraception 2010;81:67-74.
22. Coke GA, Baschat AA, Mighty HE et al. Maternal cardiac arrest associated with attempted fetal injection of potassium chloride. Int J Obstet Anesth 2004;13:287-90.
23. Lovgivning i Europa. www.abortnet.dk (29. jun 2012).
24. Leichtentritt RD. Silenced voices: Israeli mothers' experience of feticide. Soc Sci Med 2011;72:747-54.
25. Graham RH, Mason K, Rankin J et al. The role of feticide in the context of late termination of pregnancy: a qualitative study of health professionals' and parents' views. Prenat Diagn 2009;29:875-81.
26. Dommergues M, Cahen F, Garel M et al. Feticide during second- and third-trimester termination of pregnancy: opinions of health care professionals. Fetal Diagn Ther 2003;18:91-7.
27. Garel M, Gosme-Seguret S, Kaminski M et al. Ethical decision-making in prenatal diagnosis and termination of pregnancy: a qualitative survey among physicians and midwives. Prenat Diagn 2002;22:811-7.
28. Statham H, Solomou W, Green J. Late termination of pregnancy: law, policy and decision making in four English fetal medicine units. BJOG 2006;113:1402-11.
29. Schnabel LE. Sprøjte skal hindre levendefødte aborter. Kristeligt Dagblad, 26. feb 2008.
30. Schnabel LE. Abortsprøjten vækker modstand. Kristeligt Dagblad, 27. feb 2008.