Brug af høreapparater fem år efter tildelingen

Introduktion: Da der i Danmark årligt udleveres ca. 100.000 høreapparater, har det har samfundsmæssig interesse at belyse, i hvilket omfang de benyttes.

Materiale og metoder: Voksne høreapparatbrugere (n = 1.003), som efter fem år (median) genundersøgtes, blev udspurgt om deres høreapparatbenyttelse, og 182 med ikkebenyttede høreapparater besvarede efter yderligere et år tilsvarende spørgsmål via et udsendt skema. Oplysningerne blev sammenholdt med 683 besvarelser af det internationale spørgeskema International Outcome Inventory - Hearing Aids (IOI-HA), der i samme tidsrum var sendt til 1.125 af afdelingens patienter som led i en landsdækkende kvalitetskontrol af offentlige høreklinikker.

Resultater: Af de 1.003 brugte 83% høreapparat mindst 3-4 timer hver dag, mens 13% aldrig brugte det. I IOI-HA-opgørelsen kun var 2% ikkebrugere. Blandt de 182, der blev fulgt op, var andelen af brugere tredoblet til 67%. Manglende høreapparatbenyttelse skyldtes i 70% af tilfældene ubehagelig lydgengivelse, manglende nyttevirkning eller trykgener af høreapparat/øreprop i øret. Høreapparatbenyttelsen steg med voksende høretab og med patienternes erfaring. Andelen af ikkebrugere syntes at vokse med observationstiden.

Konklusion: Selv om det kun var 13%, der efter fem år var ophørt med at bruge høreapparat, repræsenterer det et stort samfundsmæssigt tab, som kan mindskes ved aktiv opfølgning af høreapparatpatienter. At der kun var 2% ikkebrugere i IOI-HA-opgørelsen tilskrives, at den fandt sted kun 2-3 måneder efter høreapparattildelingen, men kan også afspejle ikkesvar- bias.

I forhold til befolkningens størrelse har Danmark et af verdens højeste forbrug af høreapparater, og i 2007 blev der udleveret ca. 100.000 høreapparater til en samlet udgift for det offentlige på ca. 434 millioner kr. Der rejses undertiden tvivl om, hvor vidt disse midler er anvendt hensigtsmæssigt, fordi en del høreapparater ikke bliver brugt og er »skuffeapparater«. Der foreligger en del undersøgelser af dette, bl.a. de i Tabel 1 anførte [1-15]. De fleste undersøgelser er imidlertid udført tidligt i det forløb på fire år, som anses for et høreapparats normale driftsperiode. Der er belæg for, at antallet af skuffeapparater stiger i løbet af driftsperioden [16, 17].

I juni 2005 iværksatte afdelingen en undersøgelse af høreapparat-benyttelsen hos voksne ved driftsperiodens afslutning. Mens undersøgelsen var i gang, tilsluttedes afdelingen en landsdækkende, fortløbende kvalitetskontrol af de offentlige klinikkers høreapparatbehandling. Dette foregår via en dansk oversættelse [18] af det internationalt udbredte spørgeskema International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA).

Da IOI-HA-opgørelsens data indsamles 2-3 måneder efter høreapparatudleveringen, gav den sammen med afdelingens egen undersøgelse mulighed for at vurdere høreapparatanvendelsen i afdelingens klientel tidligt i forløbet og ved dets afslutning.

Materiale og metoder

Undersøgelsen omfattede alle høreapparatbrugere over 18 år, som i perioden juni 2005 til januar 2006 mødte i afdelingen for at få udskiftet deres hidtidige høreapparater. Undersøgelsen omfattede tre dele: 1) En interviewundersøgelse. 2) En sammenligning med IOI-HA-opgørelsen. 3) En opfølgning af de patienter, der i interviewundersøgelsen havde ikkebenyttede høreapparater.

Interviewundersøgelsen

Undersøgelsen omfattede 1.003 patienter mellem 19 og 105 år (median 75 år) fordelt på 557 mænd (56%) og 446 kvinder (44%). Ved den rutinemæssige lægeundersøgelse interviewedes hver patient angående den hidtidige høreapparatbenyttelse ved hjælp af et spørgeskema, patienten havde fået tilsendt sammen med indkaldelsen. Høreapparatbenyttelsen blev inddelt i fire kategorier: 1) Hele dagen hver dag. 2) Fast flere timer (3-4) hver dag, men ikke hele dagen. 3) Ikke anvendelse hver dag. 4) Ingen benyttelse overhovedet. Hvert øre blev registreret for sig. Som udtryk for hørelsen anvendtes bedste øres gennemsnitlige tærskel på 0,5-1,0-2,0 kHz (BEHL = better ear hearing level ). I 451 tilfælde (45%) var der tale om »førstegangsfornyere«, dvs. patienter, der udskiftede det første sæt høreapparater, de havde haft, mens 552 (55%) var »genfornyere«, som havde haft flere sæt høreapparater tidligere. Patienterne havde haft de pågældende høreapparater fra ét til 28 år (median 5 år).

For at få et enkelt udtryk for høreapparatbenyttelse blev en person betegnet som »stabil høreapparatbruger« (SHB), hvis der 3-4 timer hver dag blev brugt mindst ét høreapparat. Patienter, der ikke var SHB, var enten »ikkebrugere«, som aldrig bar høreapparat eller »minimalbrugere«, som brugte høreapparat i mindre omfang end SHB.

Sammenligning med International Outcome Inventory for Hearing Aids-opgørelsen

Udsendelsen af IOI-HA-skemaet, dataanalysen og sammenstillingen af rapporter blev foretaget af DELTA i Odense [19]. Den første rapport forelå i november 2006 og byggede på 683 besvarelser af 1.125 udsendte skemaer (61%). Skemaet sondrer ikke mellem brug af ét eller to apparater, men i kraft af SHB-betegnelsen kunne data fra interviewundersøgelsen og IOI-HA-skemaet sammenlignes.

Opfølgningsundersøgelsen

I alt 215 patienter, 113 mænd og 102 kvinder (53% og 47%), som i interviewundersøgelsen havde haft mindst ét høreapparat, der enten ikke blev brugt eller blev brugt mindre end 3-4 timer daglig, fik efter præcis et år tilsendt et spørgeskema angående deres aktuelle høreapparatbenyttelse. De, der ikke havde svaret efter tre uger, fik tilsendt en påmindelse.

Statistik

Databearbejdningen blev foretaget i statistikprogrammet til Epi Info Version 3.3.2. Ved sammenligning af kategoriske data anvendtes χ2 -test, mens ANOVA eller Kruskall-Wallis test benyttedes til kontinuerte data. Signifikansgrænsen blev sat ved p< 0,05.

Resultater
Interviewundersøgelsen

Tabel 2 viser, at 79% af patienterne benyttede deres høreapparater hver dag, og at 67% var fuldtidsbrugere, 12% var deltidsbrugere, og at 71% benyttede mindst ét høreapparat hele dagen. Helt manglende brug sås hos 13%, og 5% benyttede deres apparater i minimalt omfang. Således var 1.474 af de 1.823 høreapparater (81%) i brug hver dag, mens 271 (15%) slet ikke blev brugt, og 78 (4%) blev brugt sporadisk. Det sås også, at 95% af de binauralt behandlede brugte deres apparater symmetrisk.

Således kunne 833 (83%) betegnes som SHB. Tabel 3 viser disse i forhold til samtlige 1.003 patienter, opgjort som hhv. førstegangsfornyere og genfornyere for forskellige grader af hørenedsættelse. Der var klart flere SHB (p< 0,001) blandt genfornyere (91%) end blandt førstegangsfornyere (73%), og andelen af SHB i begge patientkategorier steg med voksende høretab, idet der i alle tre kolonner var signifikans fra de letteste til de sværeste høretab (χ2 : p< 0,001). Hverken brugsmønstret i Tabel 2 eller SHB-fordelingen i Tabel 3 var influeret af høreapparattypen (ørehængere eller i-øret-apparater).

Af de 215, der siden indgik i opfølgningsundersøgelsen, angav 211 en årsag til den manglende høreapparatbenyttelse (Tabel 4 ). Ubehagelig lydkvalitet, manglende gavn eller, at i-øret-høreapparat/øreprop ikke passede til øregangen, tegnede sig for 70%. Manglende pasform forekom dobbelt så hyppigt for i-øret-apparater som for ørehængere (χ2 : p = 0,01). De 211 patienters fordeling mht. alder, køn, høreapparattype og binaural/monaural behandling var som i det samlede materiale, dog med overrepræsentation (66%) af førstegangsfornyere (χ2 : p< 0,001).

International Outcome Inventory for Hearing Aids-opgørelsen

I 621 besvarelser (94%) blev høreapparatbenyttelse anført til mindst én time daglig, mens 26 (4%) brugte høreapparat mindre end én time daglig, og 15 (2%) slet ikke brugte høreapparat mere.

Opfølgningsundersøgelsen

Af de 215 patienter var 17 (8%) afgået ved døden, og én var udvandret. Blandt de resterende 197 besvarede 190 spørgeskemaet, således at besvarelsesprocenten blev 96. Blandt disse havde otte returneret deres apparater, så opgørelsen kom til at omfatte 182 personer. I interviewundersøgelsen havde 39 (21%) været SHB, mens det i opfølgningsundersøgelsen var 121 (67%). Ved interviewet havde de 182 patienter haft 335 høreapparater, af hvilke 226 (67%) aldrig blev brugt. Ved opfølgningen havde de 332 høreapparater, af hvilke 61 (18%) aldrig blev anvendt. Disse ændringer var alle signifikante (χ2 : p< 0,001). Af de 61 ikke-SHB'ere havde 22 (36%) på intet tidspunkt søgt assistance nogetsteds.

Diskussion

Da undersøgelsen blev udført, betjente afdelingen udelukkende det tidligere Vejle Amt, hvor den udleverede 91% af alle høreapparater. Undersøgelsen er derfor valid for en population, hvor høreapparatbehandlingen ligger i offentligt regi. Dette har interesse i en tid, hvor høreapparathandling i Danmark glider fra offentligt til privat regi.

Den skæve kønsfordeling i interviewundersøgelsen skyldtes, at mænd i aldersintervallet 50-89 år var overrepræsenteret i forhold til baggrundsbefolkningen (p< 0,01), selv om om deres BEHL ikke afveg fra kvindernes. De har imidlertid sandsynligvis haft dårligere diskanthørelse (indgår ikke i BEHL) end kvinderne, da mænd i den pågældende aldersgruppe i et andet patientmateriale hørte 19 dB dårligere på 4 kHz end kvinder (p< 0,001).

En del apparater bruges i minimalt omfang og uden gavn for ejeren. Derfor er det nødvendigt at definere kriterier for, hvad man vil betragte som »faktisk høreapparatbenyttelse«. Hickson et al [2] foreslog betegnelserne regular use (mindst 4 timer daglig), minimal use og non-use. I den aktuelle undersøgelse anvendtes begrebet stabil høreapparatbruger (SHB) som kriterium for faktisk høreapparatbenyttelse.

Det viste sig muligt at anvende en daglig brugstid på mindst tre timer som kriterium for faktisk benyttelse, idet det var en karakteristisk observation, at patienter, som oprindeligt angav en mindre brugstid, beredvilligt oplyste, at de i virkeligheden benyttede høreapparat i langt mindre omfang eller slet ikke. Siden hen har flere hundrede patientkontakter bekræftet dette stort set uden undtagelser. Forklaringen er i reglen, at patienterne forsøger at omregne et sporadisk eller afbrudt brugsmønster til et gennemsnitligt antal timer pr. dag, som derfor bliver meget lavt. Når netop en brugstid på tre timer kan adskille SBH fra ikkebrugere, skyldes det ganske givet, at høreapparater benyttes i forbindelse med tv, og at danskere over 54 år gennemsnitligt ser tv 3 timer og 27 minutter daglig [20].

Mens 83% brugte høreapparat fast i flere timer hver dag, brugte 13% aldrig høreapparat. Mellem disse to kategorier af hhv. SHB og ikkebrugere var der en mellemgruppe af minimalbrugere på ca. 5%. Indikatorbetydningen af en daglig brugstid på tre timer taler for, at minimalbrugerne bør regnes som ikkebrugere.

De i Tabel 1 viste undersøgelser medregner generelt ikke minimalbrugere som ikkebrugerne, men var det tilfældet, ville tallene for ikkebrug blive væsentligt større. Det ses i øvrigt i tabellen, at undersøgelser med en observationstid på et år eller derover havde mindst lige så mange ikkebrugere som de 13% i den aktuelle undersøgelse.

IOI-HA-opgørelsens lave ikkebrugerandel (2%) skyldes den korte observationstid (2-3 måneder), og at patienter med brugstid fra én time til fire timer grupperes sammen, så faktiske ikkebrugere medregnes som brugere. Desuden medfører besvarelsesandelen på 61% risiko for ikkesvar-bias og underestimering af ikkebrugergruppen, fordi ikkesvarere i spørgeskemaundersøgelser adskiller sig i negativ retning fra svarere [21-24]. Hvis der kunne korrigeres for disse forhold, ville IOI-HA-undersøgelsen givetvis vise overensstemmelse med andre opgørelser med kort observationstid [6, 7, 9, 12]. IOI-HA-opgørelsen og interviewundersøgelsen tyder derfor på, at andelen af ikkebrugere stiger fra 6-8% i det første halve år til omkring 13% efter fem år. Dette svarer til, at Kochin [17] påviste, at andelen af skuffeapparater i USA stiger nærmest lineært fra 5% i det første år til 15% efter fire år og til over 30% efter 10 år.

Indholdet i Tabel 4 svarer til andre opgørelser [3, 11, 12, 14, 17], dog med den undtagelse, at høreapparatsvigt i nogle arbejder [10, 14] var en væsentligt hyppigere årsag til manglende brug. Førstegangsfornyeres overrepræsentation afspejlede udelukkende, at manglende brug var mere udbredt blandt førstegangsfornyere (Tabel 3), hvilket må tilskrives en erfaringsforskel mellem de to patientkategorier, så genfornyere er bedre til at sikre sig hjælp. Tabel 4 illustrerer, hvilke forhold, der især bør fo kuseres på ved høreapparatbehandling.

Ikkebrugernes anamnese inddelte dem i to skønsvis lige store, men klart forskellige grupper: Den ene gruppe var aldrig kommet i gang med at bruge høreapparat eller havde opgivet inden for de første seks måneder af årsager svarede til Tabel 4. Den anden gruppe var SHB, der senere havde opgivet, enten på grund af problemer, der siden hen var dukket op, eller fordi deres behovssituation havde ændret sig. Sidstnævnte skyldtes typisk, at personen var blevet alene efter tab af ægtefælle. Opfølgningsundersøgelsen viste, at revision af høreapparatbehandlingen var effektiv mod manglende høreapparatbenyttelse, idet andelen af SHB blev tredoblet, mens andelen af ikkebenyttede apparater faldt til næsten en fjerdedel. Men den viste også, at mange ikkebrugere (36%) intet foretager sig for at blive hjulpet, hvilket er kendt fra andre arbejder [bl.a. 14]. Da patienterne i opfølgningsundersøgelsen i sagens natur var selekteret mod ikkebrug, var det forventeligt, at en del høreapparater ville blive skuffeapparater. Selv om skuffeapparater repræsenterer et resursespild, er det ikke nødvendigvis ensbetydende med resursesløseri, fordi det ofte er resultatet af velmotiverede behandlinger, som må opgives enten på grund af svækket almentilstand hos patienten, eller fordi høretabet viser sig ikke at kunne afhjælpes med høreapparat. Men det ville være ønskeligt, at sådanne apparater blev hjemtaget og anvendt af andre.

Med påvisningen af, at 8% var afgået ved døden på et år, hvilket svarer til mortaliteten i samme aldersgruppe i baggrundsbefolkningen, har opfølgningsundersøgelsen peget på et andet relevant aspekt omkring resurseudnyttelsen, nemlig at 28% af høreklientellet dør i løbet af høreapparaternes fireårige driftsperiode. Naturlig død blandt patienterne er derfor en væsentligere faktor end skuffeapparater til forklaring af, at høreapparater ikke forbliver i brug driftsperioden ud.

Som konsekvens af undersøgelsen indførte vi, at alle førstegangspatienter nu får berammet et besøg i afdelingen en måned efter apparatudleveringen. Dette har fungeret i over et år og er ganske afgjort en god resurseinvestering mht. at opfange den gruppe, der ellers tidligt bliver ikkebrugere. Tilsvarende kunne den fortløbende IOI-HA-monitorering anvendes til at informere høreklinikkerne om individuelle patienter med problemer. Hjælp til den gruppe, der senere i forløbet bliver ikkebrugere, vil i høj grad afhænge af, hvordan de enkelte kommuner løser de opgaver på høreområdet, som kommunalreformen har tildelt dem.

Konklusion

Fem år efter, at de har fået høreapparater, bruger 83% af patienterne dem i mindst 3-4 timer hver dag. I forhold til andre opgørelser og i betragtning af klientellets aldersmæssige sammensætning er dette tilfredsstillende. Alligevel er det beklageligt, at ca. 17% af patienterne ikke får den handicapreduktion, høreapparatbenyttelse kunne give dem, og at 15-19% af høreapparaterne ikke bruges. En aktiv opfølgning af førstegangspatienter og en udnyttelse af mulighederne i IOI-HA-undersøgelserne er hensigtsmæssige midler til at reducere frafaldet. Det kan ud fra opfølgningsundersøgelsen skønnes opnåeligt, at over 90% forbliver stabile høreapparatbrugere.

Steen Gimsing, Høreklinikken, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle. E-mail: juul_gimsing@dadlnet.dk

Antaget: 5. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Afdelingslæge Frank Marker og overlæge Lisa Barfoed Rasmussen takkes for deres medvirken i dataindsamlingen i forbindelse med patientsamtalerne.

1. Upfold LJ, Wilson DA. Factors associated with hearing aid use. Aust J Audiol 1983;5:20-6.
2. Hickson L, Hamilton L, Orange SP. Factors associated with hearing aid use. Aust J Audiol 1986;8:37-41.
3. May AE, Upfold LJ, Battaglia JA. The advantages and disadvantages of itc, ite and bte hearing aids: diary and interview reports from elderly users. Br J Audiol 1990;24:301-9.
4. Dillon H, Birtles G, Lovegrove R. Measuring the outcomes of a national rehabilitation program: normative data for the Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and the Hearing Aid User's Questionnaire (HAUQ). J Am Acad Audiol 1999;10:67-79.
5. Hickson L, Timm M, Worral L. Hearing aid fitting: outcomes for older adults. Aust J Audiol 1999;21:9-21.
6. Ewertsen HW. Use of hearing aids (Always, often, rarely, never). Scand Audiol 1974;3:173-6.
7. Parving A, Boisen G. In-the-canal hearing aids. Scand Audiol 1990;19:25-30.
8. Henrichsen J, Noring E, Lindemann L et al. The use and benefit of in-the-ear hearing aids. Scand Audiol 1991;20:55-9.
9. Gimsing S. Utilization of hearing aids issued by the public health service. Scand Audiol 1992;21:177-83.
10. Parving A, Sibelle P. Brugernes erfaringer med moderne høreapparater. Ugeskr Læger 2001;63:1857-62.
11. Sorri M, Luotonen M, Laitakari K. Use and non-use of hearing aids. Br J Audiol 1984;18:169-72.
12. Vuorialho A, Sorri M, Nuojua I et al. Changes in hearing aid use over the past 20 years. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:355-60.
13. Warland A, Tonning F. In-the-canal hearing instruments. Scand Audiol 1991;20:101-8.
14. Brooks DN. Factors relating to the under-use of postaural hearing aids. Br J Audiol 1985;19:211-7.
15. Gianopoulos I, Stephens D, Davis A. Follow up of people fitted with hearing aids after adult hearing screening: the need for support after fitting. BMJ 2002;325:471.
16. Humes LE, Wilson DL, Barlow NN et al. Longitudinal changes in hearing aid satisfaction and usage in the elderly over a period of one or two years after hearing aid delivery. Ear and Hearing 2002;23:428-38.
17. Kochin S. Marke Trak V: "Why my hearing aids are in the drawer". Hear J 2000;53:34-42.
18. www.ausp.memphis.edu/harl/ioi