Brug af topical negative pressure ved åbent abdomen

Med udgangspunkt i den foreliggende litteratur gennemgås brugen af topical negative pressure (TNP) ved åbent abdomen. To forskellige TNP-metoder, vacuum pack -teknikken (VP) og vacuum assisted closure (VAC), diskuteres og sammenlignes med andre metoder, hvor man ikke benytter TNP. Litteraturen tyder på, at TNP kan mindske risikoen for ventralhernie uden øget risiko for fisteldannelse ved behandling af åbent abdomen. Samtidig begrænses skaderne på bugvæggen, og forbruget af sygeplejeresurser mindskes. VAC synes at være VP overlegen, men sammenlignende studier foreligger ikke.

Applicering af undertryk i et sår, topical negative pressure (TNP), har i de seneste ti år ændret behandlingen af blandt andet diabetiske og venøse sår, hudtransplantater og mediastinitis efter hjertekirurgi. TNP fremmer dannelsen af granulationsvæv og dermed sårhelingen. Årsagen til dette er ikke endeligt klarlagt, men det er påvist, at ødemet omkring såret reduceres, og at blodgennemstrømningen i vævet omkring såret øges [1, 2]. Drænage af sårvæske og mekanisk træk på fibroblasterne kan også være medvirkende faktorer [3].

Inden for abdominalkirurgien har TNP ikke været benyttet i samme omfang som inden for hjertekirurgien, men i de seneste år er der publiceret en del arbejder, der tyder på, at TNP også med fordel kan benyttes ved forskellige abdominalkirurgiske problemstillinger. I denne artikel gennemgås den foreliggende litteratur omhandlende brug af TNP ved åbent abdomen.

Metode

Artiklen bygger på en litteraturgennemgang af primært engelsk og tysksprogede artikler fundet ved søgning på MEDLINE. Der er primært søgt på vacuum assisted closure (195 artikler), topical negative pressure (130 artikler) og open abdomen (106 artikler). Relevante referencer fra artiklerne og artikler fundet på MEDLINE ved brug af related articles er endvidere benyttet. Der foreligger ingen Cochrane-reviews om emnet.

Det åbne abdomen - laparostomi

Laparostomi benyttes hyppigst efter abdominale traumer og ved abdominalt kompartmentsyndrom (ACS), men også ved tilstande som nekrotiserende pankreatitis, svær generel peritonitis og tarmiskæmi kan der være indikation for åbent abdomen [4]. Hvis man ikke kan opnå tensionsfri primær lukning af abdomen på grund af intraabdominalt ødem, er der behov for midlertidig lukning af abdomen for at beskytte de intraabdominale organer, indtil tilstanden tillader lukning af bugvæggen, uden at man inducerer ACS.

Ved bl.a. abdominale traumer og svær peritonitis kan patienterne være svært påvirkede af metabolisk acidose og koagulopati [5], og traumepatienter er samtidig hyppigt hypoterme. Lang operationstid vil inducere en selvpropagerende letal proces [6]. Derfor kan man foretage damage control-laparotomi, hvor f.eks. parenkymatøse organskader pakkes med servietter, og tarmperforationer lukkes eller reseceres, uden at tarmkontinuiteten genetableres. Hos disse patienter foretages der midlertidig lukning af bugvæggen. Patienten stabiliseres herefter på intensivafdelingen, hvor hypovolæmi, koagulopati, acidose og hypotermi korrigeres inden reoperation, hvor final kirurgi foretages inden for 72 timer [6, 7].

Metoder til behandling af åbent abdomen

Krav til den ideelle metode til midlertidig lukning af bugvæggen er skitseret i Tabel 1 . Når behovet for åbent abdomen ikke længere er til stede, skal bugvæggen kunne lukkes. Hvis dette ikke er muligt, vil patienten få et »planlagt ventralhernie«. Dette medfører et langt forløb med hyppige sårskift, eventuel delhudstransplantation og rekonstruktion [8, 9].

Der er i tidens løb benyttet forskellige metoder til brug ved åbent abdomen [8-20]. Fiksering af syntetiske materialer (med eller uden »lynlås«) med clips eller suturer til bugvæggen forhindrer evisceration i rygleje, men de medfører ofte lateralisering af fasciekanten og skader på bugvæggen, og de giver ingen mulighed for mobilisering.

Ved nogle metoder forsøger man aktivt at hindre lateraliseringen af sårkanterne, f.eks. med Wittman-patch 'en [11], hvor velcroplader sutureres til fascien. Man kan successivt stramme velcroen ved hver skiftning, så sårkanterne trækkes sammen. Dette medfører, at kraften bliver overført til fascien via suturerne, som derfor kan rive ud og beskadige fascien, og effekten af patch 'en forsvinder derved.

Vacuum pack-teknik

Barker et al [21] introducerede for ti år siden vacuum pack -teknikken, der er en simpel form for TNP ved åbent abdomen. Abdominalorganerne dækkes med en plastikdug af perforeret polyethylen, så væske kan passere dugen. Dugen lægges under abdominalvæggen så lateralt, kranialt og kaudalt som muligt, så man undgår adhærencer mellem peritoneum parietale og tarmene og deraf følgende lateralisering af fasciekanterne. Derefter placeres en eller flere fugtede operationsservietter på plastikdugen, uden at servietterne berører huden. Der lægges to sumpdræn (rør med perforationer i siden) over servietterne. Såret lukkes med en adhæsiv plastikfilm. Drænene tunneleres ud gennem plastikfilmen. Sumpdrænene forbindes og sættes til almindeligt vægsug med et negativt tryk på 100-150 mm Hg, og servietterne omdannes til en semirigid plade. Servietterne skiftes, hvis andet ikke indicerer skiftning, efter ca. 24 timer ved iskæmi, efter ca. 48 timer ved intraperitoneal sepsis og efter maks. 72 timer ved parenkymatøs organskade [22]. Såret kan lukkes, når: 1) Progression af iskæmien er ophørt, 2) den intraperitoneale infektion er saneret, 3) patientens tilstand muliggør final kirurgi, eller 4) det intraperitoneale ødem er aftaget, så det er muligt
at lukke fascien uden at inducere ACS [22].

Barker et al [4] behandlede 112 traumepatienter i alderen
5-80 år med VP. Femten patienter havde stomi under behandlingen. Toogtyve (20%) patienter døde inden forsøg på lukning af abdomen, mens syv (8%) patienter døde efter lukning af abdomen. Lukning af fascien var mulig hos 62 (69%) patienter. D et var ikke muligt at opnå fascielukning hos patienter, der blev behandlet med VP i mere end ni dage. Fem (6%) patienter fik enterokutane fistler, men ingen af disse havde relation til VP. Hos fem (6%) patienter udvikledes der intraabdominale abscesser og en ACS trods VP.

Navsaria et al [23] benyttede samme metode i en modificeret udgave. De kunne foretage lukning af fascien hos 16 (53%) af 30 overlevende patienter. Abdomen var åbent i gennemsnitligt ni (2-29) dage. Hos de resterende patienter kunne fascien ikke lukkes på grund af adhærencer mellem bugvæggen og tarmene. Tre (10%) patienter med primære tyndtarmslæsioner fik tyndtarmsfistler.

Markley et al [24] benyttede VP på seks patienter under fire år. Fem (83%) patienter havde svær intraperitoneal infektion, og en havde ACS. Fem (83%) overlevede, og deres fascier blev lukket efter gennemsnitligt otte (3-21) dage. Markley et al benyttede dog retentionsuturer for at fremme fascielukningen hos to af patienterne.

Vacuum assisted closure

Vacuum assisted closure (VAC)-terapi (KCI Nordic) ved åbent abdomen er en videreudvikling af VP, idet servietterne erstattes med en svamp af polyuretan (Figur 1 ). Svampen skrumper, når TNP etableres og giver derved i modsætning til servietterne et medialt træk i såret i hele bugvæggens tykkelse. Dette reducerer formentligt lateraliseringen af fasciekanterne. TNP appliceres i svampen via af en T.R.A.C.-pad gennem et lille hul klippet i den adhæsive plastikfilm, der dækker svampen. TNP etableres af en VAC-maskine med et TNP på 125-200 mmHg (Figur 1), og svampen omdannes til en hård plade. Patienten kan mobiliseres. Væsken fra peritonealhulen opsuges og samles i en beholder i VAC-maskinen, der alarmerer ved obstruktion, utætheder eller andre ændringer i TNP.

Garner et al [25] behandlede 14 traumepatienter med VAC. Ved den primære laparotomi blev der anvendt en »Bogota-bag« , hvilket er en steril pose, der sutureres til bugvæggen. VAC blev påbegyndt ved den sekundære laparotomi, hvis patienternes fascier ikke kunne lukkes. I forbindelse med skiftningerne blev der, hvis det var muligt, foretaget trinvis fascielukning kranialt og kaudalt. Tretten (93%) patienter fik lukket fascien efter gennemsnitlig 9,9 ± 1,9 (3-21) dage, og fem (38%) patienter efter mere end to uger med åbent abdomen. De eneste komplikationer var sårinfektion hos to (15%) patienter, der fik lukket huden. Hos de øvrige 11 patienter heledes huden sekundært.

Fra samme traumecenter er der publiceret yderligere et arbejde [26], hvor 35 traumepatienter blev behandlet med samme metode. Seks (17%) af disse patienter døde inden for få dage af multiorgansvigt som følge af det primære traume. Komplet lukning af fascien blev foretaget hos 25 (86%) af de resterende 29 patienter efter gennemsnitlig 7 ± 1 (3-18) dage, heraf blev fascien hos seks (21%) lukket efter mere end elleve dage med åbent abdomen. Hos to patienter kunne fascien ikke lukkes, da de fik fistler fra henholdsvis pancreas og colon som følge af det primære traume, og VAC seponeredes hos disse patienter. Hos to patienter kunne fascien ikke lukkes på grund af dens tilstand.

Stonerock et al [27] behandlede 15 patienter, heraf 11 (73%) traumepatienter, med VAC. Indikationen var enten ACS eller manglende mulighed for fascielukning ved primær eller sekundær laparotomi. Hos ti (67%) patienter kunne fascien lukkes inden for 11 dage, heraf syv (70%) inden for en uge, mens de resterende fem (33%) patienter blev VAC-behandlet
i 15-36 dage, uden at forsinket primær fascielukning var mulig. Der var ingen komplikationer i form af evisceration, blødning og fistler.

I et retrospektivt studie præsenterede Miller et al [28] et materiale på 148 patienter behandlet med åbent abdomen. Disse blev inddelt i tre grupper: 1) fascielukning inden for otte døgn (tidlig gruppe) (n=37), 2) fascielukning efter mindst ni døgn (sen gruppe) (n=22) og 3) ingen fascielukning (herniegruppe) (n=24). Inddelingen skete på baggrund af deres erfaring, at fascien ikke kunne lukkes hos nogen patienter efter ni dage ved deres hidtidige behandlingsregimen (VP eller mesh ). I herniegruppen blev tolv (50%) patienter VAC-behandlet, ti (42%) blev behandlet med VP, og to (8%) patienter med mesh uden forudgående TNP. Der var ingen forskel mellem patienter i den sene gruppe og patienter i herniegruppen med hensyn til det primære traumes sværhedsgrad og graden af shock ved ankomsten til traumecenteret. Der var et (4%) tilfælde af enterokutan fistel i herniegruppen. Lukning af fascien var mulig efter VAC-behandling hos 22 (65%) af 34 patienter, der havde haft åbent abdomen i mindst ni døgn. Hos ingen patienter, der var blevet behandlet med VP, kunne fascien lukkes på dette tidspunkt.

Samme gruppe har siden publiceret et prospektivt studie [29], hvor den primære behandling bestod af VP, mens VAC blev benyttet ved de følgende skiftninger. Af 43 traumepatienter med åbent abdomen behandlet med VAC kunne 38 (88%) lukkes i fascieniveau efter gennemsnitlig 9,6 (1-21) dage, heraf 21 (48%) efter mere end ni dage. Der var ved sammenligning af gruppen af patienter behandlet med VAC i dette og det foregående studie ingen forskel med hensyn til alder, det primære traumes sværhedsgrad og graden af shock ved ankomsten til traumecentret. De fem patienter, der ikke kunne lukkes i fascien, havde primært fået foretaget damage control , mens alle patienter, der blev behandlet med åbent abdomen på grund af ACS sekundært til væskeresuscitation, kunne lukkes. En patient fik en enterokutan fistel under VAC-behandlingen, hvorfor denne blev seponeret.

Stone et al [30] behandlede over en periode på tre år 48 patienter med VAC. Blandt 32 (67%) udskrevne patienter kunne 23 (72%) lukkes i fascien, mens de resterende blev lukket med resorberbar mesh og delhudtransplantat. Der opstod ingen fistler som følge af VAC-behandlingen.

I et mindre retrospektivt studie [31] blev 11 patienter behandlet med VAC sammenlignet med otte behandlet med VP. Resultaterne tyder på, at VAC måske er VP overlegen med hensyn til reduktion af det intraabdominale tryk og frekvensen af forsinket primær fascielukning.

Diskussion

De fleste af ovenstående studier af TNP ved åbent abdomen er retrospektive, og der findes ingen randomiserede studier, der direkte sammenligner TNP med behandling med »lynlås«, mesh eller andre metoder. Materialernes størrelse er begrænset. I Tabel 2 er resultaterne fra ovenstående undersøgelser sammenlignet med resultater opnået ved andre metoder. En direkte sammenligning af patientmaterialerne i de foreliggende arbejder er vanskelig bl.a. på grund af meget varierende mortalitetsrater.

Trods dette tyder resultaterne i Tabel 2 på, at man ved brug af nogle metoder kan opnå en højere frekvens af forsinket primær fascielukning end ved brug af mesh , »lynlås« eller lignende.

Der foreligger et mindre materiale på 20 patienter omhandlende Wittmann-patch [11]. Der blev opnået forsinket primær fascielukning hos 93% af de overlevende, men hos ti (63%) af patienterne blev fascien lukket efter kun 4-5 dage. Koniaris et al [20] opnå ede lukning hos 84% ved brug af retentionssuturer. Deres materiale var kun på 13 overlevende patienter, hvoraf lukning hos syv (54%) blev foretaget inden for fire døgn. Dette kan forklare de høje frekvenser af fascielukning.

Ved VAC og VP beskadiges bugvæggen ikke i form af laceration af fascien eller huden, hvilket ses ved Wittmann-patch og retentionssuturer. VAC og VP er hurtigere at applicere end de to andre metoder.

VAC hindrer lateralisering af fasciekanterne ved et træk i medial retning. Dette opnås ikke i samme grad ved VP, idet servietterne ikke har svampens elastisitet. Begge teknikker hindrer adhærencer mellem tarm og bugvæg på grund af placeringen af plastikstykket under hele bugvæggen i lateral og kranial/kaudal retning. Dette udnyttes også i andre teknikker [11, 15, 20].

Brug af adhæsiv film over forbindingen og anlæggelse af dræn under filmen, hvor TNP aktivt fjerner væsken, hindrer gennemsivning og maceration af huden. Dette reducerer belastningen i sygeplejen [32-34], idet antallet af bundskiftninger af sengen og bandageringsproblemerne reduceres. Man kan med fordel kombinere Wittmann-patch og VP ved at lægge servietter og dræn over velcropladerne.

Selv om der ikke foreligger nogen randomiserede studier, der sammenligner VAC og VP, tyder de foreliggende arbejder på, at man ved brug af VAC kan øge længden af den periode, hvor abdomen kan lades åbent og stadig opnå lukning af fascien. Der er beskrevet lukning af fascien efter 72 døgn med åbent abdomen behandlet med VAC [35]. Dermed kan frekvensen af behandlingskrævende ventralhernier mindskes, og VAC kan være mere omkostningseffektiv end VP.

Ved VAC omdannes svampen til en hård plade, hvorved evisceration undgås. Dette sker ikke ved VP eller andre metoder, og derfor kan patienten ved brug af VAC mobiliseres, hvis tilstanden i øvrigt muliggør dette [32].

TNP kan aktivt medvirke til at fjerne intraabdominalt ødem, og monitorering af væsketabet er sikker og simpel. Dette er af stor betydning for behandlingen af patienter med sepsis, shock eller eventuelt organsvigt. Om VAC reducerer det intraabdomiale ødem mere end VP er uafklaret.

VAC fjerner aktivt nedbrydningsprodukter fra såret [3]. Om dette har betydning ved åbent abdomen er ikke klarlagt, men VAC giver mulighed for at foretage intermitterende skylning på intensiv/sengeafdelingen, hvis dette er indiceret f.eks. ved nekrotiserende pankreatitis. I en enkelt kasuistik er det beskrevet, at man kan lægge en ekstra svamp i retroperitoneum efter nekrosektomi af pancreas [35].

VP er billigere end VAC, men sikkerheden er mindre. Vakuum i vægsug måles ved udtaget på væggen og er ikke særlig præcist. Ved VAC måles vakuum lokalt i såret, og ved VAC vil maskinen alarmere ved forkert tryk; f.eks. lækage af systemet. Ved dyreforsøg er det vist, at vakuum skal ligge på 75-200 mmHg, for at man kan opnå optimal sårheling, og lækage eller for højt vakuum kan medføre nekroser [36]. De øgede omkostninger ved VAC vil muligvis opvejes af mindre omkostninger på grund af færre planlagte hernier.

Fisteldannelse ses ved alle metoder til behandling med åbent abdomen, og spørgsmålet er, om det er forsvarligt at benytte TNP ved blotlagte suturliner ved anastomoser og enterorrhafier. Der er intet, der tyder på, at TNP øger risikoen for fisteldannelse. I de fleste af ovenstående arbejder er VAC og VP dog blevet seponeret ved fisteldannelse. Der foreligger artikler, der beskriver konvertering af fistler i store abdominalsår til kontrollerede fistler [37], og hvor lukning af fistlen opnås ved brug af VAC [38, 39]. Tarmen dækkes ved åbent abdomen med perforeret polyethylen og ved sår med fistler med f.eks. mepitel. Svampen granulerer derfor ikke fast til tarmen og skaber fistler.

Ved malignitetsrisiko i såret må VAC indtil videre anses
for at være kontraindiceret, da det er uvist, om VAC stimulerer vækst af cancervæv. Spørgsmålet er dog, om kontraindikationen er absolut, hvis cancervævet vurderes at være reseceret radikalt [40].

Konklusion

Patienter med åbent abdomen bør behandles med TNP frem for med »lynlås«, mesh etc., primært fordi TNP er atraumatisk og øget muligheden for forsinket primær fascielukning. Noget tyder på, at VAC er VP overlegen, men randomiserende undersøgelser med sammenligning af VP og VAC bør gennemføres for at man kan afklare frekvensen af ventralhernier, risikoen for fistler, forskelle i eventuel reduktion af det intraabdominale tryk og omkostningerne ved de to metoder.

Claus Anders Bertelsen , Georginevej 1, DK-2970 Hørsholm.
E-mail: anders.bertelsen@dadlnet.dk

Antaget: 16. februar 2006

Interessekonflikter: Claus Anders Bertelsen er medlem af KCI Danmarks VAC Advisory Board.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-76.
2. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-62.
3. Swan MC, Banwell P. The open abdomen: current management strategies. I: Téot L, Banwell P, red. Topical negative pressure (TNP) therapy. London: TXP Communication; 2004:107-16.
4. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA et al. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma 2000;48:201-6.
5. Raeburn CD, Moore EE, Biffl WL et al. The abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury damage control surgery. Am J Surg 2001;182:542-6.
6. Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004;91:1095-101.
7. Penninga L, Penninga EI, Svendsen LB. [Damage control surgery in multiply traumatised patients]. Ugeskr Læger 2005;167:3403-7.
8. Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE et al. Planned ventral hernia. Staged management for acute abdominal wall defects. Ann Surg 1994;219:643-50.
9. Smith PC, Tweddell JS, Bessey PQ. Alternative approaches to abdominal wound closure in severely injured patients with massive visceral edema. J Trauma 1992;32:16-20.
10. Mayberry JC, Welker KJ, Goldman RK et al. Mechanism of acute ascites formation after trauma resuscitation. Arch Surg 2003;138:773-6.
11. Mayberry JC, Mullins RJ, Crass RA et al. Prevention of abdominal compartment syndrome by absorbable mesh prothesis closure. Arch Surg 1997;132: 957-61.
12. Howdieshell TR, Proctor CD, Sternberg E et al. Temporary abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen. Am J Surg 2004;188:301-6.
13. Fernandez L, Norwood S, Roettger R et al. Temporary intravenous bag silo closure in severe abdominal