Brug af tyggegummi reducerer varigheden af postoperativ ileus

Postoperativ ileus (POI) er et tilbagevendende problem ved abdominalkirurgi til trods for, at der foreligger udbredt forskning på området. POI er typisk karakteriseret ved et forløb med kvalme, opkastninger, abdominale smerter, meteorisme, ændrede eller manglede tarmlyde samt forsinket afgang af flatus og fæces [1]. Der ses øget varighed af indlæggelsestid, idet tilbagevenden af tarmfunktionen typisk afventes inden udskrivelse. Flere studier, der omhandler det postoperative forløb viser, at den normale peristaltik efter laparotomi typisk vender tilbage inden for 24-48 timer i ventriklen, 12-24 timer i tyndtarmen og efter 3-5 dage i colon [2]. Der er udviklet forslag til accelererede patientforløb (fast track) primært for at reducere komplikationsraten efter operationen, dvs. for at gavne patienterne, men også med en sekundær gevinst i form af reduceret varighed af indlæggelsen. Et af de nyeste tiltag er studier, hvor anvendelse af tyggegummi undersøges, idet hypotesen er, at tyggegummitygning kan reducere varigheden af POI.

Formålet med denne artikel er at lave en status over randomiserede studier, der belyser, hvorvidt patienter har gavn af tyggegummitygning (Figur 1) som led i det postoperative forløb belyst ved første afgang af flatus samt defækation.

Patogenesen

Man mener, at mekanismen bag POI kan opdeles i et inflammatorisk og et nervemedieret respons; sidstnævnte ved at sympatikusaktivitet hæmmer frigivelsen af acetylkolin og derved nedsætter tarmens motilitet, der overvejende styres af det parasympatiske nervesystem [2]. Ligeledes menes det, at den manuelle håndtering af tarmene under operation medfører et inflammatorisk respons både på grund af lokal vævsskade samt et generelt peritonealt respons [1, 2].

Argumentationen for anvendelse af tyggegummi som led i behandling af POI er at opnå en stimulation, der beror på både en direkte og en inddirekte påvirkning, således at kroppens reaktion på stress og operation mindskes. »Snydespisning« menes at stimulere peristaltikken direkte ved øget vagusaktivitet og inddirekte ved øget spyt- og pancreassekretion samt ved at øge frigivelsen af en række gastrointestinale hormoner som f.eks. gastrin. Det vil sige, at man ved anvendelse af tyggegummi bl.a. opnår en stimulation af både den kefale, gastriske og intestinale fase af fordøjelsen og således en hurtigere transittid. [3, 4, 7].

Gennemgang af artikler

Der foreligger aktuelt fire studier, hvor man har undersøgt betydningen af anvendelse af tyggegummi [4-7]. Alle fire studier er kontrollerede, randomiserede og baseret på elektiv kirurgi ved såvel maligne som benigne tarmlidelser, der strækker sig fra diverticulitis til kolorektalcancer, men kun Asaoet al [5] har inkluderet laparoskopisk kirurgi. Matroset al [4] valgte at lave deres undersøgelse blindet med tre grupper, hvor fællesnævneren var, at alle tre grupper måtte drikke små mundfulde vand. Ud over en kontrolgruppe og en tyggende gruppe havde Matroset al [4] en placebogruppe, der fik et akupressurarmbånd for på den måde at blinde patienterne. Fælles for Matroset al [4] og Quahet al [6] er, at lægerne var blindede. Asaoet al [5] og Schusteret al [7] oplyser intet om blinding. Hvad angår start af enteral ernæring, bemærkes det, at bortset fra Schuster et al [7], der ikke oplyser startidspunkt for indtag af mad og drikke, tillod de øvrige studier [4-6] udelukkende væske indtil første flatus. De fire studier anvendte desuden ikke samme slags tyggegummi. Fælles for de fire artikler er, at der er anvendt epiduralblokade med lokalbedøvelse, men det fremgår ikke, om et regelret accelereret forløb har været anvendt.

Resultater

Resultaterne af de fire studier er resumeret i Tabel 1. Asaoet al [5] fandt en signifikant forskel i tiden til første flatus (p < 0,01) og afføring (p < 0,01) samt en ikkesignifikant reduktion i indlæggelsestid på et døgn.

Studiet af Quahet al [6] viste en reduktion ved brug af tyggegummi i tiden til første flatus på 11 timer (p = 0,56) og afføring på 17 timer (p = 0,38), altså ikkesignifikante forskelle. Hvad angår indlæggelsestiden, var kontrolgruppen i gennemsnit indlagt to dage længere, men dette var ligeledes ikkesignifikant (p = 0,75).

Matroset al [4] arbejdede med tre grupper, hvor forskellen mellem kontrol- og henholdsvis tygge- og placebogruppen var, at tyggegruppen gennemsnitligt havde flatus syv timer og defækation otte timer før kontrolgruppen. p-værdien blev beregnet ved at sammenligne tyggegruppen med de andre to grupper samlet og viste en ikkesignifikant forskel med p-værdier på henholdsvis p = 0,38 (flatus) og p = 0,913 (defækation). Ligeledes var forskellen i indlæggelsestiden ikkesignifikant (p = 0,787). Man kan ikke ud fra data i artiklen gennemskue, om der ville være signifikant forskel mellem tyggegummi- og kontrolgruppen, men de angivne medianværdier tyder dog på en positiv effekt ved brug af tyggegummi.

Sidste undersøgelse af Schusteret al [7] viste, at tiden var reduceret med 15 timer til første flatus (p = 0,05) samt 26 timer til defækation (p = 0,04). Indlæggelsestiden var reduceret med tre dage (p = 0,01).

Diskussion

Asaoet al [5] og Schusteret al [7] viste en signifikant forskel i tiden både til første flatus og defækation mellem kontrolgruppen og den tyggende gruppe. Trods det, at Matroset al [4] og Quahet al [6] ikke påviste en signifikant forskel, viser begge undersøgelser en tendens, idet begge tyggegrupper havde tidligere flatus og defækation end kontrolgruppen. Matroset al [4] undlod at sammenligne sine tre grupper parvis, og der kan stilles spørgsmålstegn ved værdien af tyggegummitygning, idet placebogruppen rent faktisk var den, der hurtigst havde tilbagevenden til normal tarmfunktion. Spørgsmålet er, om det øgede fokus på tarmfunktionen i sig selv var medvirkende; altså at der kunne være tale om en egentlig placeboeffekt.

Alle studier har anvendt første flatus og defækation som mål for reetablering af normal tarmfunktion. I den danske kliniske hverdag udspørges patienten typisk om begge dele, men flatus er i sig selv ikke nok, og patient skal således typisk have haft afføring før udskrivelsen.

De fire artikler undersøgte, om man kunne opnå en reduktion i indlæggelsestiden, men kun Schusteret al [7] påviste en signifikant reduktion i indlæggelsestiden. Asaoet al [5] og Quahet al [6] fandt en ikkesignifikant, kortere indlæggelsestid på henholdsvis en og to dage for den tyggende gruppe, hvilket kunne tyde på en effekt. At begge undersøgelser havde lange indlæggelsesperioder sammenlignet med de andre to, kan man undre sig over. Asaoet al [8] har på dette spørgsmål svaret, at man i Japan har tradition for længere indlæggelse både før og efter operation. Hvorfor Quahet al [6] havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 11 (kontrol) og ni (tygge) dage, er der ingen oplagt forklaring på. Det skal dog understreges, at ingen af studierne synes at have anvendt principperne for fast track, hvorfor effekten af interventionen (tyggegummitygning) på indlæggelsestiden ikke kan tolkes.

Et af basisprincipperne ved fast track er en grundig forberedelse af patienten forud for operationen [3]. Her lægges vægt på det planlagte forløb med en gennemgang af de postoperative retningslinjer, således at patienten er forberedt og indstillet på at deltage aktivt. Ydermere forsøger man at mindske patientens smerte og ubehag samt reducere det kirurgisk inducerede stressrespons. Dette gøres bl.a. ved at anvende epiduralblokade med lokalbedøvelse, laparoskopisk eller anden minimalt invasiv kirurgi, hvor det er muligt, samt generel anæstesi med farmaka med kort halveringstid. Man stræber mod at undgå brug af ventrikelsonde og mod at sikre tidligt indtag af flydende og fast føde samt hurtig mobilisering. På denne måde opnås de optimale vilkår for tidlig postoperativ rehabilitering-herunder reduceret varighed af POI - hvorved man opnår en hurtig tilbagevenden til normalt funktionsniveau og afkortning af indlæggelsesforløbet [2, 3].

Manglende anvendelse af fast track vanskeliggør overføring af resultaterne til danske forhold, hvor f.eks. start af enteral ernæring typisk er snarest muligt efter operation og ikke ad-skilt i først væske og dernæst fast føde efter første flatus. Da undersøgelsernes fremstilling af et typisk patientforløb ikke er tilstrækkeligt detaljerede, er en egentlig sammenligning og metaanalyse umulig.

Gennemgående er alle fire studier små (Tabel 1), og derfor kan udfaldet af resultaterne i studierne af Matroset al [4] og Quah et al [6], der kun viser en tendens til effekt af tyggegummitygning, skyldes en type 2-fejl. En anden væsentlig detalje er den valgte frekvens og varighed af tygningen. Alle fire studier anvendte tyggegummi tre gange daglig fra første postoperative dag, men varigheden er meget svingende fra fem minutter [6] til en time [5], og endelig har Schuster et al [7] ikke oplyst varigheden. Hvad angår omfanget af blinding er metoderne meget forskellige. Asaoet al [5] og Schusteret al [7] valgte ikke at blinde hverken patienter eller personale, hvorimod Quahet al [6] valgte at blinde den sygeplejerske, der skulle registrere, hvornår patienten havde flatus eller afføring. Matroset al [4] valgte en løsning, der blindede de kirurger, stuegangslæger og personale, der deltog i undersøgelsen. Matroset al [4] forsøgte endvidere at blinde patienterne ved at anvende en placebogruppe (armbåndsgruppen), men dette må kritiseres, idet patienten aktivt skulle deltage med tygning og således ikke reelt var blindet.

Samtlige patienter i de fire studiers tyggende gruppe tolererede tyggegummi. Endvidere var der positiv tilbagemelding blandt de tyggende patienter, idet deres velbefindende blev højnet [6]. Et problem ved anvendelse af tyggegummi er, at patienter med protese kan have problemer med at tygge [6]. Desuden skal man tage højde for eventuel intolerance/allergi over for indholdsstoffer i tyggegummiet. Derudover er der mulighed for, at valg af smag kan påvirke kompliansen.

Betydningen i klinikken kan diskuteres, idet studierne gav meget forskellige resultater (Tabel 1) i tiden til første flatus og afføring. Fordelen ved at tygge tyggegummi er dog, at det kan anvendes mellem måltiderne og dermed giver en mere kontinuerlig stimulation. Formentlig kan det være et attraktivt tilbud både til patienter, der ikke tolererer vand/fast føde, og ved nedsat appetit som led i tidlig gastrointestinal stimulation. De fire foreliggende studier er alle små, har suboptimalt stu-diedesign, og principperne for fast track er ikke anvendt.

Det er i et multimodalt behandlingsprogram vist både for de enkelte komponenter i fast track og for komponenterne samlet, at de bl.a. medfører en hurtigere genetablering af tarmfunktionen. Tygning af tyggegummi kan derfor være en interessant enkeltfaktor, som måske yderligere kan reducere POI, hvis det lægges oven i det i forvejen etablerede multimodale behandlingsprogram. Derfor mener vi, at fremtidige studier bør evaluere effekten i et multimodalt behandlingsprogram og for henholdsvis åben og laparoskopisk kirurgi. Studierne bør være større end de hidtil udførte (og derved formentlig studier, der omfatter flere centre), randomiserede, med faste in- og eksklusionskriterier, følge fast track-konceptet, være blindede for registreringspersonalet og have relevante endpoints som f.eks. tid til afføring, patienttilfredshed og indlæggelsestid.

Konklusion

De foreliggende data viser, at brug af tyggegummi som enkeltfaktor, dvs. uden et multimodalt behandlingsprogram, i sig selv kan reducere POI. Det er en billig og let anvendelig behandling, som kan være et bivirkningsfrit tillæg til de øvrige behandlingsprincipper, som anvendes i dag. Effekten i accelererede patientforløb er ukendt og bør un dersøges nærmere.

Sara Danshøj Kristensen, Frihedsvej 5, DK-2000 Frederiksberg. E-mail: hugo-dk@hotmail.com

Antaget: 24. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen