Brug af ultralyd (UL) til anlæggelse af centralt venekater (CVK) er i litteraturen anbefalet som værende sikrere og hurtigere end brugen af konventionelle teknikker [1-3]. Med realtidsvisualisering af nål, guidewire og intravenøst kateter kan der udvikles nye metoder, som højner sikkerheden og komforten for patienterne. Vi beskriver her brugen af UL til at sikre, at en indlagt guidewire ikke utilsigtet udløste kardiel arytmi på grund af indføring i hjertets kamre.
Ved gængs UL-metode identificeres vena jugularis interna eller vena subclavia, og nålen føres ind i karret enten vinkelret på billedplanet med venen i tværsnit eller i billedplanet med venen i længdesnit. Nålens placering i venen verificeres ved, at der kan trækkes blod tilbage i en sprøjte, og en guidewire føres blindt ind i venen. Ved denne metode ses der ofte kardielle arytmier, fordi guidewiren føres ind i hjertets kamre.
Ved en ikke tidligere beskrevet teknik placeres guidewiren initialt i nålen og aflukker dennes lumen. Nålespidsen føres nu UL-vejledt ind i venen. Med nålespidsen sikkert placeret i venen skubbes guidewiren forsigtigt ind, og den karakteristiske buede ende af guidewiren (J-buen) kan ses tydeligt (Figur 1). Den karakteristiske J-bue kan herefter følges med UL videre ned i venen, og indføringen kan stoppes, før guidewiren når hjertet. Dermed kan guidewireinduceret arytmi undgås.
SYGEHISTORIE
En 61-årig kvinde blev indlagt til køling efter hjertestop pga. en drukneulykke. Hun var efter resuscitering svært kardialt ustabil og havde multiple maligne arytmier. Der var således øget risiko for maligne arytmier ved anlæggelse af CVK.
Der var indikation for CVK med henblik på invasiv monitorering, infusion af inotropika og terapeutisk hypotermi, men pga. den komplicerende arytmitendens blev der ikke anlagt CVK under den initiale stabiliserende behandling. Optimal behandling af denne kategori af patienter kan dog ikke gennemføres uden CVK. Den nye metode med visualiseret indføring af guidewiren vurderedes at være til fordel for denne patient for at undgå yderligere malign arytmi.
Under konstant visualisering placeredes nålen i vena jugularis interna på højre side, og guidewirens J-bue blev placeret lige over klaviklen, og dermed væk fra hjertet. Denne del af proceduren blev således foretaget i realtid, dvs. ikkeblindt. Herefter kunne kateteret føres ind over guidewiren på vanlig vis. Der blev ikke induceret arytmier under proceduren. Patienten blev udskrevet i live fra intensivafdelingen.
DISKUSSION
Arytmier i forbindelse med anlæggelse af CVK ses ofte ved konventionel teknik. Tilstanden oftest forbigående og uden betydning, men hos særlige patientgrupper kan den dog være fatal. Med den beskrevne UL-teknik, hvor guidewiren visualiseres inde i venen, kan indføring i hjertet undgås, og sikkerheden for patienten forbedres. Dette kan være af betydning hos særlige patientgrupper, hvor der er øget risiko for arytmi, som i ovennævnte sygehistorie.
Hos andre patientgrupper kan den beskrevne teknik ligeledes bruges med fordel. Hos dehydrerede patienter med manglende venefyldning kan det være yderst vanskeligt at holde nålespidsen i venen på grund af respirationssynkron venekollabering. Med den nye metode kan indføring af guidewiren times i forhold til respirationen og udføres under vejledning af synet, når venen er mest fyldt. Efterfølgende kan guidewirens placering i venen verificeres før den endelige CVK-anlæggelse i venen.
Der forekommer oftest minimalt blodtab ved konventionel teknik, når der aspireres blod i en sprøjte ved identifikationen af venen. Der kan ydermere komme blod ud af kanylen, før guidewiren er placeret. Endvidere er der risiko for indsugning af luft gennem kanylen til venen på grund af det negative tryk i thorax. Disse uhensigtsmæssigheder elimineres med den her beskrevne teknik, da kanylen er konstant lukket af guidewiren, hvilket kan have betydning hos børn, der har et lille blodvolumen, hos anæmiske patienter og hos patienter med obstruerede luftveje og heraf følgende øget negativt intratorakalt tryk.
Fordelene ved brug af UL til anlæggelse af CVK er velbeskrevne [1-4], og mulighederne for at forbedre både denne og andre procedurer udvikles med den tiltagende brug af UL [5].
Den her nævnte teknik med direkte visualiseret indføring af guidewire er ikke tidligere beskrevet i litteraturen, men repræsenterer endnu en metode til optimering af CVK-anlæggelse med brug af UL. Vi vil anbefale, at metoden benyttes hos patienter, der har øget arytmitendens, hos svært anæmiske patienter og hos patienter, der har mindsket venefylde.
KORRESPONDANCE: Louise Clemmesen, Anæstesiologisk og Intensiv Afdeling,
Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.
E-mail: louise.clemme@aarhus.rm.dk
ANTAGET: 9. november 2012
FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013
INTERESSEKONFLIKTER:
Summary
Ultrasound guidance during placement of central venous catheter can prevent arrhythmias
Referencer
LITTERATUR
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.
XxxXxx, XxxXxx,XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, XxxXxx, 2012;174:2920-1.