Brugen af naturlægemidler og kosttilskud i den generelle befolkning og blandt gravide

I Danmark defineres naturlægemidler som lægemidler, hvis aktive indholdsstoffer forekommer i naturen. De indeholder oftest planteekstrakter eller plantedele, men kan indeholde komponenter fra dyre- eller mineralriget [1]. Per definition må de aktive indholdsstoffer ikke forekomme i væsentligt højere koncentrationer end i naturen [2].

Naturlægemidler indeholder typisk en kombination af aktive stoffer. Ofte ved man derfor ikke, hvilke indholdsstoffer der giver den ønskede effekt. Desuden har naturlægemidler ligesom konventionelle lægemidler potentielle bivirkninger og interaktioner med andre
lægemidler [1].

Markedsføringen af naturlægemidler hører under lægeloven og skal godkendes af Lægemiddelstyrelsen. Før naturlægemidler må sælges med en såkaldt sundhedsanprisning, skal de således registreres af Læge-mid-delstyrelsen [2]. Markedsføringstilladelsen kræver, at det gennem faglitteratur kan dokumenteres, at den foreslåede indikation er velkendt og velbeskrevet, men i modsætning til for almindelige lægemidler eksisterer der ingen krav til dokumentation af effekt og
sikkerhed gennem kontrollerede kliniske undersø-
gelser [3].

I engelsksproget litteratur benyttes ofte betegnelsen herbal medicine, som dækker over både de i Danmark godkendte naturlægemidler og urtetilskud (kosttilskud), der ikke er godkendt som naturlægemidler i Danmark. Kosttilskud kan også interagere med konventionel medicin, men der er ingen registrering af disses bivirkninger og interaktioner, da de ikke har status som medicin.

Formålet med denne artikel er at belyse forbruget af naturpræparater (naturlægemidler og kosttilskud) og eventuelle bekymringer i forbindelse med anvendelsen.

HVEM BRUGER NATURPRÆPARATER,
OG HVILKE BRUGER DE?

Langt de fleste, der indtager naturpræparater, er i forvejen raske personer, der indtager præparaterne for at forebygge sygdom og ikke for at behandle eksisterende sygdom [4]. F.eks. benyttes fiskeolie til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme [5]. Andre benytter naturpræparater som alternativ behandling, når de er utilfredse med den konventionelle behandling [6]. Der
findes en lang række indikationer for brug af præparaterne, og forbruget af dem er øget blandt visse patientgrupper, f.eks. patienter med kardiovaskulære og reumatologiske lidelser, kvinder i klimakteriet, gravide og patienter med psykiske lidelser [7-12]. I Tabel 1 vises indikationer for en række hyppigt anvendte præparater.

Anvendelsen af naturpræparater og typen, der anvendes, afhænger blandt andet af køn, alder og socioøkonomiske forhold. Studier har således vist, at præparaterne hyppigst anvendes af højtuddannede midaldrende kvinder [4, 16]. Blandt de danske kirurgipatienter tog 70% af kvinderne naturpræparater, mens det kun gjaldt for 30% af mændene [16].

Der er store geografiske variationer i anvendelsen af de forskellige naturpræparater. Perikon er et meget anvendt naturlægemiddel og er det hyppigst brugte naturlægemiddel mod depression. Stoffet bruges i stigende grad i både Europa og USA. I USA steg salget af perikon med hele 2.800% i perioden 1997-1998, og i Tyskland er stoffet det mest brugte middel mod depression. Således er præparatet mere anvendt end konventionelle antidepressiva [7]. I studiet med de danske
kirurgipatienter var de mest anvendte præparater fiskeolie (21%), solhat/Echinacea (10%), Ginkgo biloba (10%) og hvidløg (6%) [16].

HVOR MANGE INDTAGER NATURPRÆPARATER?

Studier har vist, at brugen af alternative behandlingsmetoder, herunder naturpræparater, er udbredt og stigende i bl.a. Europa, USA og Australien [7, 10]. Anvendelsen af naturpræparater varierer betydeligt imellem landene. I Australien bruger hele 49% af befolkningen naturpræparater, og landet har hermed et af de højeste forbrug på verdensplan [7]. Andelen af brugere i Europa varierer meget fra land til land og ligger på 6-48%, mens andelen af brugere i USA ligger på 18% og i Canada på 12% [10].

I Danmark er brugen af naturpræparater forholdsvis ubeskrevet, da der kun findes yderst få studier heraf.
I en dansk undersøgelse fra 2003 med 115 kirurgipatienter angav 50%, at de tog – eller tidligere havde taget – naturpræparater [16]. En undersøgelse fra 2001 udført af Helsebranchens Leverandørforening viste, at 60% af 2.200 adspurgte i telefoninterview indtog naturprodukter (naturlægemidler og kosttilskud) jævnligt, mens 40% havde et dagligt indtag [17].

En anden måde at opgøre forbruget på er via den økonomiske omsætning. I en analyse fra 2005 udført på Syddansk Universitet anslog man det samlede salg af naturmedicin gennem 2.700 danske alternative behandlere til at være på 8 mio. kr. Dette tal inkluderer ikke salget i supermarkeder, helsebutikker og via internettet [18], hvoraf alene Mataskæden årligt omsætter for over 350 mio. kr. inden for vitalkategorien, der inkluderer vitaminer, mineraler og kosttilskud af forskellig art [19].

HVOR MANGE GRAVIDE BRUGER
NATURPRÆPARATER, OG HVILKE BRUGER DE?

Graviditeten er en særlig følsom periode, hvor der er grundlag for bekymring for bivirkninger ved indtag af naturpræparater. Således har man i et studie fra 2016 med gravide fundet, at 5% af de naturpræparater, de gravide i Nordeuropa havde indtaget, måtte anses for at være kontraindicerede under en graviditet, f.eks. tyttebær, sølvlys og løvstikke, og 18% burde anvendes med varsomhed, f.eks. baldrian og hindbær [20].
Forsigtighedsreglerne skyldes risiko for abort samt fosterskadende og/eller hormonforstyrrende virkning.
I Tabel 2 nævnes en række af de potentielle bivirkninger.

Samtidig har man i et studie fra 2013 med 9.459 gravide kvinder fra 23 forskellige lande fundet, at 29% af de gravide indtog naturpræparater. De højeste indtag blev fundet i Rusland (69%), Østeuropa (52%) og Australien (44%), mens gennemsnittet i Nordeuropa lå på 12% – lavest i Sverige (4%) [10]. Der findes ingen studier, hvor man har fokuseret på anvendelse af naturpræparater hos danske gravide, men i et studie med 90.166 gravide fra Den Nationale Fødselskohorte (1996-2003) fandt man, at kun 38 (0,04%) havde indtaget perikon under deres graviditet [28]. Kohorten er ikke opgjort mht. indtagelse af andre naturpræparater.

De gravide vælger oftest at anvende naturpræparater på eget initiativ. Ifølge et studie fik kun 9% af de nordeuropæiske gravide anbefalet præparaterne af deres læge, mens 32% valgte at anvende præparaterne på eget initiativ, 19% anvendte dem efter råd fra venner og familie og 16% efter råd på internettet [10]. Meget overraskende blev de kontraindicerede naturpræparater oftest anbefalet af sundhedspersonale [20]. Kun 40% af de gravide oplyste deres gynækolog/obstetriker om brugen [29]. Blandt kvindernes årsager til at benytte sig af naturpræparater var en tro på, at disse skulle være mere sikre end konventionelle lægemidler [12, 15].

De mest anvendte naturpræparater blandt gravide er: ingefær, baldrian, tranebær, hindbær (-blade), kamille, Echinacea, ginseng og Kräuterblut Floradix. Kvinderne bruger naturpræparaterne mod graviditetsrelaterede problemer som kvalme, forkølelse, urinvejsinfektioner, søvnproblemer og forstoppelse samt som fødselsforberedelse. Ingefær er både på verdensplan og i Nordeuropa det mest brugte præparat blandt gravide kvinder [10, 12, 24].

Ud over de i Tabel 2 nævnte naturpræparater findes der er lang række andre, der kan være problematiske i forbindelse med en graviditet, men som ikke er nævnt, da de ikke er hyppigt brugte af gravide. Desuden skal man være opmærksom på, at mange gravide bruger naturpræparater samtidig med almindelig medicin [24].

KAN DET VÆRE PROBLEMATISK
AT ANVENDE NATURPRÆPARATER?

Fælles for alle godkendte naturpræparater er, at de frit kan købes i dagligvarebutikker, helsebutikker, via hjemmesider og på apoteker uden forudgående vejledning. Desuden kan ikkegodkendte naturpræparater let bestilles hjem via internationale hjemmesider, der ikke er underlagt Lægemiddelstyrelsens kontrol.

På mange af produkterne er der kun angivet virkning, men intet om de potentielle bivirkninger eller kontraindikationer. Naturpræparater anses per definition for at være sikre, idet de kun indeholder naturlige stoffer, og mange ved ikke, at naturpræparaterne kan interagere med deres almindelige medicin, hvorved indtag kan give helbredsmæssige problemer [9, 15, 16]. Den naturlige omsætning af naturpræparater i lever og nyrer gør også, at brugen af dem ligesom brugen af konventionelle lægemidler kan være kontraindiceret ved nedsat lever- eller nyrefunktion.

Perikon er et hyppigt anvendt naturlægemiddel med mange mulige interaktioner. Det kan f.eks. øge aktiviteten af CYP3A4-enzymer og P-glykoprotein, hvorved det kan interagere med omsætning og optag af en række lægemidler herunder antibiotika, antikonceptiva og immunosuppressiva. Perikons evne til at øge omsætningen i leveren gør, at samtidig behandling med perorale antikoagulantia f.eks. warfarin er kontraindiceret grundet risiko for terapisvigt og forøgede værdier af international normaliseret ratio (INR). Farmakodynamiske interaktioner forekommer også ved brug af naturpræparater, f.eks. kan perikon fremme risikoen for udvikling af serotonergt syndrom ved samtidig brug af antidepressiva af selektive serotoningenoptagelseshæmmer-typen (SSRI-præparater). Også mange andre naturpræparater har interaktionsrisiko ved samtidig brug af konventionelle lægemidler. F.eks. interagerer både ginseng, Gingko biloba og hvidløgspræparater med perorale antikoagulantia og kan forstærke effekten heraf [30].

HAR LÆGEN TILSTRÆKKELIG VIDEN OM
PATIENTERNES BRUG AF NATURPRÆPARATER?

Man har i flere studier undersøgt, om patienterne oplyser deres læge om brugen af naturpræparater. Disse studier viser, at 40-72% ikke har oplyst deres læge om forbruget, ofte af den simple grund, at de ikke bliver spurgt om det [4, 9, 16, 29]. I det danske studie med
kirurgipatienter gav 29% lægen skylden for de manglende informationer, mens 64% ikke opfattede præparaterne som »rigtig medicin« og derfor ikke oplyste om brugen heraf [16].

Et øget fokus blandt sundhedspersonale på patienternes indtag af naturlægemidler og kosttilskud kunne hjælpe med at afdække mulige bivirkninger og interaktioner, der skal indrapporteres, og kunne desuden beskytte mod disse skadelige effekter og interaktioner. Samtidig kunne et øget fokus på årsagen til anvendelsen af naturpræparater belyse evt. uoplyste/udiagnosticerede problemer/sygdomme hos patienterne, så de kan blive behandlet mere sufficient med konventionelle lægemidler.

RÅDGIVNING OM NATURLÆGEMIDLER

På Sundhedsstyrelsen hjemmeside kan man finde informationer om alle godkendte naturlægemidler, mens man på Produktresume.dk kan finde deres indikationer, virkninger, bivirkninger og interaktioner med andre stoffer og lægemidler [1, 30]. Her er det også muligt at finde information om sikkerheden ved brug af naturlægemidlerne under graviditet og amning. Desuden kan man på Medicinkombination.dk lave en
søgning på naturlægemidlerne og deres eventuelle interaktioner med specifikke lægemidler. Listen over godkendte naturlægemidler opdateres løbende.

KONKLUSION

Naturpræparater er hyppigt brugt på globalt plan, og salgstal tyder på, at forbruget i Danmark også er højt. Der findes dog ingen nye tal for det danske forbrug. Ligeledes ved vi heller ikke, hvor hyppigt naturpræparater anvendes under graviditeter i Danmark, men tal fra udlandet tyder på, at gravide kvinder ofte anvender naturpræparater mod graviditetsrelaterede gener. Det er altså vigtigt at have kendskab til de forskellige naturpræparater, som findes på markedet, samt deres indholdsstoffer, bivirkninger og interaktioner med konventionelle lægemidler.

Størstedelen af dem, der indtager naturpræparater, fortæller ikke sundhedspersonalet om deres forbrug. Ofte skyldes det, at sundhedspersonalet ikke spørger om det. En anden årsag til manglende oplysning fra patienterne er deres opfattelse af naturlægemidler som værende ufarlige.

Den manglende viden om patienters indtag af naturpræparater kan føre til en sundhedsrisiko, idet præparaterne har mulige bivirkninger og interaktioner med konventionelle lægemidler. Af denne grund er det vigtig, at sundhedspersonale har et øget fokus på naturpræparater.

Korrespondance: Sissel Kramer Aagaard. E-mail: sisaag@rm.dk

Antaget: 9. november 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. januar 2017

Interessekonflikter: ingen.