Brystkræftkirurgi i Danmark

Introduktion: Valg af operativ teknik samt hospitaliseringsbehov efter kirurgisk behandling af brystkræft er under løbende udvikling, hvorfor formålet med denne opgørelse har været at afklare organisationen, valg af operationstype, reoperation for aksillymfeknuderømning, hospitaliseringstid og mortalitet i Danmark i 2008.

Metode: Opgørelsen er baseret på data, der er rapporteret til Landspatientregisteret for 2008.

Resultater: Der blev udført 4.000 operationer i 2008 fordelt på 17 behandlingsenheder. Tre af behandlingsstederne var private, disse udførte kun 1,2% af indgrebene. Der var ingen tredivedagesmortalitet, og liggetiden var relativt ensartet med et gennemsnit på ca. 2,5 dage. Andelen af sekundæroperationer med aksilrømning varierede mellem ca. 6% og 25%.

Konklusion: Organisationen af brystcancerkirurgi i Danmark er tilfredsstillende med højvolumenafdelinger (> 100 operationer/år), bortset fra de relativt få operationer, der udføres i privat regi. Opgørelsens resultater viser, at der er et behov for optimeret diagnostik ved primæroperationen med henblik på reduktion af sekundære aksilrømninger, ligesom der er mulighed for at afkorte den postoperative liggetid i retning af ambulant til semiambulant regi.

Brystkræftkirurgien har inden for de seneste ca. 20 år set i forhold til tidligere tiders overvejende brug af mastektomi og aksilrømning udviklet sig i retning af mere skånsomme kirurgiteknikker, herunder lumpektomi og sentinel node -biopsi (Figur 1 , Figur 2 ) [1, 2]. Mortaliteten og morbiditeten ved brystcancerkirurgien er lav i udenlandske opgørelser [3, 4], men med varierende postoperativ hospitaliseringstid fra ambulant regi til 3-4 dages indlæggelse [5, 6].

I modsætning til en række andre operationer for cancer, hvor øget specialisering har været påkrævet (f.eks. øsofagus-, ovarie- og kolorektal cancer), har udviklingen inden for brystkræftkirurgien i Danmark været positiv, bl.a. pga. indsatsen fra Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) [1, 2, 7], således at der nu kun udføres brystcancerkirurgi på 13 offentlige afdelinger, hvilket er i overensstemmelse med internationale krav til hospitalsvolumen [6].

Formålet med den aktuelle undersøgelse har været at kortlægge volumen og den postoperative indlæggelsesvarighed i Danmark i 2008. Som noget specifikt er tillige undersøgt forekomsten af andetstadieoperationer (primær sentinel node -procedure fulgt af senere aksilrømning).

Materiale og metoder

Analysen er baseret på udtræk fra Landspatientregisteret (LPR) fra perioden 1. januar til 31. december 2008 for patienter med diagnosekoden DC50. Ud over aktionsdiagnosen skulle patienten have (minimum) en af følgende operationskoder: KHAC20 (simpel mastektomi uden aksilindgreb), KHAC25 (mastektomi plus aksilrøming), KHAB40 (lumpektomi, dvs. brystbevarende indgreb), KHAB40A (lumpektomi med nålemarkering, dvs. brystbevarende indgreb på ikkepalpable tumorer), KPJD42 og KBJD52 (aksilrømning), KPJD42C ( sentinel node -procedure), KPJD42A og KPJD42B (andre aksilprocedurer). Efterfølgende blev operationerne allokeret til de fire hovedgrupper, som karakteriserer hovedparten af brystcancerkirurgi samt gruppen med sekundær aksilrømning (Tabel 1 ).

Den primære postoperative indlæggelsestid blev opgjort ligesom mortalitet inden for 30 dage postoperativt og forekomst af sekundær operation med aksillymfeknuderømning efter et forudgående primært indgreb med sentinel node -biopsi.

Resultater

I 2008 blev der udført i alt 4.000 operationer for brystkræft, heraf 30 (0,75%) hos mænd. Gennemsnitsalderen for hele populationen var 62 år. Som anført i Tabel 2 blev operationerne udført på i alt 17 behandlingssteder, hvoraf tre var private institutioner, som dog kun udførte 48 operationer (1,2%). Ved de offentlige hospitaler udførtes mere end 100 operationer pr. år ved alle afdelinger bortset fra Nordsjællands Hospital, hvor funktionen blev nedlagt og overtaget af Herlev Hospital. I Tabel 2 illustreres også fordelingen mellem brystbevarende kirurgi (BCS) og mastektomi og antal aksilrømninger. Andelen af brystbevarende operationer varierer mellem de forskellige institutioner fra ca. 50% til 70% af det samlede antal operationer. I Tabel 2 er ligeledes angivet den andel af aksilrømninger, som er udført som sekundæroperation på grundlag af histologisvaret fra primæroperationen. Der ses mellem afdelingerne en varierende incidens af sekundær aksilrømning fra ca. 6% til ca. 25% uden noget klart mønster mellem institutioner og operationsvolumen. De få operationer, der blev udført i privat regi, tillader ikke nærmere analyse over for indgrebene, der blev udført i offentligt regi.

Den mediane liggetid på landsplan er ca. to dage (spændvidde: 1-3) og med et gennemsnit på ca. 2,5 dage, der varierer fra 1,2 til 3,3 dage. I Tabel 2 er ligeledes anført, om institutionen har tilknyttet en hotelfunktion, som kunne forkorte liggetiden i retning af ambulant eller semiambulant regi, men der påvistes ingen klar relation mellem tilstedeværelse af hotelfunktion og liggetid (Tabel 2).

Tredivedagesmortaliteten på landsplan var 0%.

Diskussion

Den aktuelle oversigt over brystcancerkirurgien i Danmark viser en tilfredsstillende organisation i offentligt regi, hvor alle opererende afdelinger ultimo 2008 foretager > 100 operationer årligt. Et stort volumen er både en forudsætning for opretholdelse af kirurgisk ekspertise og etablering af multidiciplinære team med relevante samarbejdspartnere.

Den lille andel (1,2%) af operationerne, der udføres i privat regi, lægger op til debat om, hvorvidt cancerkirurgi bør udføres i privat regi, men de små tal tillader naturligvis på ingen måde en analyse af kvaliteten af de operationer, der blev udført uden for de offentlige hospitaler. Hvad angår operationsvolumen lever aktiviteten ved de private klinikker imidlertid ikke op til de internationale krav [6], men igen tillader opgørelsen ikke en detaljeret vurdering, hvad angår operatørerfaring etc.

Opgørelsen viser at tredivedagesmortaliteten er nul, hvilket er på linje med de bedste internationale resultater [3, 4]. Den mediane og gennemsnitlige indlæggelsestid er på landsplan relativt lav, 2-3 dage, hvilket tyder på, at principperne for accelererede operationsforløb er tilfredsstillende implementeret. En yderligere optimering af operationsforløbet, hvad angår forbedring af smertebehandling og kvalme-/opkastningsprofylakse [7, 8] vil dog utvivlsomt kunne sikre yderligere afkortning af hospitaliseringsbehovet til 1-2 dage med bevaret plejekvalitet [8]. Således vil flertallet af de brystbevarende operationer uproblematisk kunne udføres i ambulant regi, ligesom yderligere udnyttelse af hotelfunktion, hvis patienten bor langt fra hospitalet, vil afkorte hospitaliseringsbehovet og med bevarelse af nødvendig psykosocial og plejeunderstøttelse, der kan overføres til ambulant regi, hvor disse ydelser kan gives mere målrettet [8].

Opgørelsens resultater viser en interessant variation i forekomsten af sekundær aksilrømning, som foretages hvis den endelige histologiske undersøgelse af sentinel node afslører forekomst af metastatiske cancerceller, der ikke blev erkendt ved den peroperative frysemikroskopiske undersøgelse. En sekundær operation er både fysisk og psykisk belastende for patienten, ligesom den sekundære aksilrømning kan være forbundet med øget morbiditet på grund af indtrådt arvævsdannelse og andre reaktive forandringer i det operative felt [9]. Antallet af sekundære aksilrømninger kan reduceres, hvis der anvendes peroperativ analyse af sentinel node med immunhistokemisk farvemetode [10], og vores opgørelse bekræfter en tendens til, at de afdelinger, f.eks. Herlev Hospital og Sygehus Sønderjylland Aabenraa, der anvender denne teknik, har en lavere frekvens af sekundære aksilrømninger. Resultaterne peger derfor på, at man bør overveje at indføre den peroperative immunhistokemiske metode til farvning af sentinel node som standard på alle centre.

Den absolutte validitet af denne undersøgelse kan være påvirket negativt af præcisionen af den kodning, der foregår på de enkelte afdelinger. Endvidere kan kodepraksis for f.eks. aksilindgreb variere. Herudover kan der også være udført brystkræftkirurgi med andre procedurekoder end de, der er inkluderet i denne undersøgelse, f.eks. kombinationer med plastikkirurgiske procedurer. Overordnet må man dog antage, at denne opgørelse giver et nogenlunde præcist billede af den kirurgiske behandling af brystkræft i Danmark.

Sammenfattende viser den aktuelle opgørelse en tilfredsstillende organisation af brystcancerkirurgien i Danmark, som foregår uden mortalitet og med relativt kort hospitaliseringstid. De fremtidige opgaver vil være at optimere smerte- og kvalmeprofylakse med henblik på opnåelse af et ambulant eller semiambulant regi under forudsætning af tilfredsstillende psykosocial understøttelse - evt. faciliteret af instrumenter til identifikation af særligt udsatte patientgrupper med behov for øget støtte eller ambulant opfølgning. Endelig bør det overvejes at optimere den peroperative diagnose af malignitet i sentinel node gennem generel indførelse af immunhistokemiske farvemetoder.

Zubair B. Hussain , Monitorering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 København S. E-mail: zbh@sst.dk

Antaget: 28. september 2009

Først på Nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen