Brystkræftpatienters brug af komplementær og alternativ medicin

Det er ikke muligt at give en entydig og dækkende definition af alternativ behandling (AB). Opfattelsen af det alternative område er afhængig af den kulturelle sammenhæng, og opfattelsen af hvad der er alternativt i forhold til den konventionelle behandling skifter over tid. I Danmark er AB blevet det gængse udtryk. I praksis anvendes AB i højere grad supplerende eller komplementært til den etablerede behandling end som et egentligt alternativ, og betegnelsen komplementær og alternativ medicin (KAM), som efterhånden er blevet den mest anvendte internationalt, må anses for at være mere dækkende.

KAM afgrænses oftest i forhold til, hvad det ikke er, som f.eks. defineret af National Center for Complementary and Alternative Medicine, USA: Complementary and alternative medicine is a group of diverse medical and health care systems, practices, and products that are not presently considered to be part of conventional medicine.

Igennem en årrække har det været kendt, at en betydelig del af danske kræftpatienter anvender naturlægemidler og kosttilskud, og en mindre del går til alternative behandlere. Kvinder med brystkræft hører til blandt de patienter, som har det største forbrug. I den danske undersøgelse Kræftpatientens verden fra 2006 fandt man, at 33% af de adspurgte 498 brystkræftpatienter havde anvendt KAM [1]. Mest udbredt var naturlægemidler og kosttilskud, herunder vitamin- og mineralpræparater (Tabel 1 ).

De hyppigst anvendte alternative terapiformer var akupunktur, zoneterapi, kostvejledning og massage. Mønstret i forbruget ligner det, som er vist i tidligere danske undersøgelser. Undersøgelser i 1992 og 1995 af brystkræftpatienter på en onkologisk afdeling viste, at henholdsvis 61% og 54% havde anvendt KAM [2]. Udenlandske prævalensundersøgelser blandt brystkræftpatienter angiver meget varierende resultater med et forbrug på 17-91% [3].

Komplementær og alternativ medicin og behandling af brystkræft

Som ved andre kræftsygdomme er der kun i begrænset omfang foretaget videnskabelige undersøgelser af KAM i forhold til brystkræft. Ud fra de hidtil offentliggjorte undersøgelser er der ikke dokumentation for, at KAM kan helbrede eller forlænge livet for brystkræftpatienter [3, 4].

En række undersøgelser, om end med et lavt evidensniveau, tyder på, at flere alternative behandlingsformer kan medvirke til en øget livskvalitet eller virker symptomlindrende, når de bruges som supplement til den konventionelle behandling af brystkræft.

Vitaminer og mineraler

Vitaminer og mineraler indtages af ca. 16% af brystkræftpatienterne under og efter behandling (Tabel 1). De hyppigst anvendte er antioxidanterne C-vitamin, E-vitamin og selen. En del af bivirkningerne ved kemoterapi og strålebehandling tilskrives ødelæggende, oxidative processer på celleniveau, og dette er tanken bag anvendelse af antioxidanter til forebyggelse af bivirkninger under konventionel behandling. Imidlertid foreligger der ikke dokumentation for en sådan effekt, idet der mangler randomiserede, kliniske undersøgelser af tilstrækkeligt omfang og kvalitet [5].

Heller ikke effekt og bivirkninger af højdosis C-vitamin givet intravenøst, en behandling som ikke helt sjældent søges af brystkræftpatienter, er dokumenteret.

Naturlægemidler og kosttilskud

Naturlægemidler og kosttilskud indtages af ca. 13% af brystkræftpatienterne (Tabel 1). Ud fra hidtidige undersøgelser er der imidlertid ikke dokumentation for hverken helbredende eller livsforlængende effekt [3]. Desuden mangler der randomiserede undersøgelser af effekten af de hyppigst anvendte naturlægemidler, f.eks. grøn te og fiskeolier, på brystkræftpatienters livskvalitet. Midler med indhold af planteøstrogener omtales nedenfor.

Andre alternative behandlingsformer

Der foreligger en vis dokumentation for effekt af akupunktur (Figur 1 ) og akupressur på akut, kemoterapiudløst kvalme og opkastning (første døgn efter behandling), når behandlingen gives sammen med antiemetika [6], men den kliniske relevans er endnu uafklaret. Musikterapi kan være med til at mindske postoperative smerter og brugen af smertestillende medicin hos cancerpatienter, men effekten er beskeden, og den kliniske betydning er endnu uafklaret.

Massage, eventuelt kombineret med aromaterapi, kan mindske angst hos kræftpatienter og muligvis også andre symptomer med betydning for livskvaliteten, som f.eks. depression, træthed, kvalme og smerte [7]. Mindre undersøgelser med brystkræftpatienter tyder på, at afspænding og visualisering, kombineret med antiemetiske midler, kan være med til at mindske kvalme og opkastninger i forbindelse med kemoterapi. Fysisk træning til brystkræftpatienter i adjuverende behandling øger deres fysiske form og dermed evnen til at opretholde daglige aktiviteter. Foreløbige, mindre undersøgelser tyder på, at alternative motionsformer som f.eks. tai chi, qi gong og yoga med fordel kan supplere konventionel behandling og bidrage til at øge brystkræftpatienters livskvalitet.

Interaktioner mellem komplementær og alternativ medicin og antineoplastisk behandling

Brug af naturlægemidler og kosttilskud kan påvirke omsætningen af lægemidler og formentlig have klinisk betydende virkning for behandling med kemoterapi [8, 9]. En række plantepræparater kan bevirke farmakokinetiske interaktioner med ændringer i absorption, fordeling, metabolisme og elimination af kemoterapeutika. De mest kendte interaktionsmekanismer skyldes ændret ekspression eller funktion af cytochrome P450 (CYP)-isozymer. Induktion af CYP-aktiviteten medfører en hurtigere metaboliseringsrate, der igen resulterer i nedsatte plasmakoncentrationer af de aktive metabolitter og eventuelt tab af terapeutisk effekt. Omvendt vil inhibering af CYP-aktiviteten medføre stigende plasmakoncentration af et inaktivt stof eller af et aktivt stof med risiko for øgning af bivirkninger. En anden risiko er, at enzyminduktionen også kan finde sted i tumorcellerne og måske resultere i mindre følsomhed for f.eks. antracykliner, epipodofyllotoksiner, taxaner og vincaalkaloider.

I undersøgelser har man påvist, at f.eks. perikon, soja, grapefrugtjuice, E-vitamin, ginseng, hvidløg, betakaroten, gingko biloba og echinacea (purpursolhat) alle kan inducere de metabolisere nde enzymer. Interaktioner mellem KAM og kemoterapi givet med flere ugers mellemrum er muligvis mindre problematisk end interaktioner i forhold til en antineoplastisk behandling (herunder endokrin behandling), som gives dagligt gennem en lang periode. Selv om der kun i begrænset omfang foreligger kliniske undersøgelser til afklaring af interaktionsproblemets omfang for patienter i kemoterapi, bør der være skærpet opmærksomhed på risikoen for påvirkning af behandlingsresultatet og mængden af bivirkninger, hvis patienter anvender naturlægemidler og kosttilskud under kemoterapi.

Komplementær og alternativ medicin og behandling af postmenopausale gener

I 2001 var knap 40.000 kvinder med diagnosen brystkræft i live i Danmark, og hvert år får ca. 4.000 danske kvinder konstateret brystkræft. Af dem vil mindst halvdelen få tilbudt en femårig antihormonbehandling enten alene eller sammen med kemoterapi.

En stor andel af de præmenopausale kvinder, der har brystkræft, vil få induceret menostasi pga. kemoterapi eller blive postmenopausale pga. operativ eller aktinisk kastration. I kliniske studier med postmenopausale brystkræftpatienter i endokrin behandling (med tamoxifen eller aromatasehæmmere) rapporteres der om hedeture hos 30-50%. Generende postmenopausale symptomer optræder således hos et stort antal brystkræftpatienter, hvor hormonel substitutionsterapi anses for kontraindiceret pga. risiko for recidiv. Hos denne gruppe patienter er der forståeligt nok stor interesse for alternative præparater til lindring af generne.

En række naturlægemidler og kosttilskud er undersøgt for virkning på menopauserelaterede symptomer. Imidlertid er de fleste undersøgelser af ringe standard, har ikkestandardiseret KAM-administration og kun kort opfølgningstid. Resultaterne er inkonklusive, og der kan ikke siges at være klar dokumentation for effekten af KAM i denne sammenhæng. Nogle af de undersøgte præparater indeholder planteøstrogener (fytoøstrogener), f.eks. soja (isoflavonerne genistein og daidzein), rødkløver og hørfrøolie (lignaner) (Tabel 2 ). Planteøstrogener kan muligvis have stimulerende effekt på østrogenfølsomme tumorceller, og der er risiko, for at de modvirker effekten af antiøstrogener (f.eks. tamoxifen) [8, 10]. En række andre plantepræparater har ligeledes en potentiel interaktionsrisiko med antihormonel behandling enten ved østrogenlignende effekt eller ved påvirkning af cytokrom P450 systemet (Tabel 2). I nogle få, mindre studier har man påvist effekt af akupunktur på hedestigninger hos postmenopausale kvinder og hos brystkræftpatienter med postmenopausale gener.

Konklusion

Mindst en tredjedel af danske brystkræftpatienter anvender KAM. Der foreligger ikke dokumentation for helbredende eller livsforlængende effekt af KAM ved brystkræft. KAM anvendes primært supplerende til konventionel behandling. For nogle alternative behandlingsformer, som f.eks. akupunktur, musikterapi, massage og fysisk træning foreligger der en vis dokumentation for symptomlindrende eller livskvalitetsforbedrende virkning.

Der er risiko for interaktion mellem en række plantepræparater og antineoplastisk behandling.

Sundhedspersonale bør have fokus på patienternes brug af KAM for at kunne gå i dialog med patienterne om et emne, der er af betydning for dem, og for at kunne rådgive i forbindelse med risiko for interaktioner under behandling med kemoterapi og/eller endokrin behandling.

Anette Damkier , Palliativt Team Fyn, Sanderumvej 130, DK-5250 Odense SV. E-mail: anette.damkier@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 14. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Overlæge, ph.d. Mogens Grønvold , Forskningsenheden, Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, takkes for at bidrage med særskilte tal om brystkræftpatienters brug af KAM (Tabel 1) fra undersøgelsen Kræftpatientens verden.Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.