Brystrekonstruktion med m. latissimus dorsi er et godt valg hos kvinder med brystkræft

Antallet af brystkræfttilfælde i Danmark har i mange år været stigende. Selvom der i de seneste år har været et fald i antallet af nydiagnosticerede, lå tallet på ca. 4.500 nye tilfælde i 2012 [1]. Dødeligheden er faldet gennem de seneste 10-15 år, og i dag er femårsoverlevelsen for kvinder med nydiagnosticeret brystkræft i Danmark 83% [2]. De fleste patienter behandles kirurgisk, oftest med brystbevarende kirurgi herunder lumpektomi eller eventuelt onkoplastisk brystkirurgi. En del af patienterne vil dog stadig blive mastektomeret, og i perioden 2010-2013 var det 27% af de opererede [3].

Efter operationen vil hovedparten få adjuverende kemo- og strålebehandling. I 2012 fik 97% af de mast-ektomerede patienter, der opfyldte Danish Breast Cancer Cooperative Groups kriterier, strålebehandling [3]. Mere end 80% af patienterne vil herefter være interesserede i at få rekonstrueret brystet [4]. Undersøgelser har vist, at rekonstruktion har en positiv effekt på patienternes evne til at komme sig over det psykologiske traume, der følger af den primære sygdom og behandling [5, 6]. Patienter, der ikke har fået strålebehandling, vil som regel få brystet rekonstrureret ved hjælp af et implantat. Derimod vil patienter, der har fået strålebehandling, i de fleste tilfælde få brystet rekonstrueret med anvendelse af eget væv.

Her er den optimale metode rekonstruktion med eget væv fra maven (en DIEP- eller TRAM-lap). Nogle patienter har dog ikke nok væv på maven, har undergået tidligere omfattende kirurgi i området eller ønsker ikke operation på maven, og i disse tilfælde er rekonstruktion med en stilket m. latissimus dorsi samt en ø
af overliggende hud, (LD)-lap, fortsat den hyppigst anvendte teknik.

Der findes alternative muligheder for at anvende lapper af eget væv andre steder fra kroppen. Herunder den såkaldte TAP (thoracodorsal artery perforator)-lap, der består af hud og fedtvæv og rejses fra samme område som LD-lappen, men ikke indebærer flytning af
en muskel. Andre muligheder er den frie TMG (transverse myocutaneous gracilis)-lap, der rejses fra låret eller S-GAP (superior gluteal artery perforator)-lap fra balden.

BRYSTREKONSTRUKTION MED
LATISSIMUS DORSI-LAP

Det kvindelige bryst består af fedt- og kirtelvæv, underliggende muskelvæv samt overliggende hud. Brystrekonstruktion med anvendelse af eget væv fra kroppen sigter på at genskabe følelsen af et naturligt, blødt bryst, der er symmetrisk i størrelse og placering med det modsidige naturlige bryst (Figur 1).

Præoperativt optegnes lappen med patienten stående, og en passende hudø markeres på patientens ryg. Størrelsen af denne beror på kirurgens præoperative opmåling af den mængde hud, der skal erstattes for at kunne genskabe brystets overflade. Når lappen fridissekeres, eksploreres torakodorsalkarrene først for at sikre, at de ikke er beskadigede efter tidligere aksil-
eksairese. Disse bevares under hele forløbet, hvorimod musklens innervation oftest overskæres for at undgå ufrivillige muskeltrækninger i brystet. Lappen tunneleres gennem aksillen og flyttes til dens nye placering på brystet, hvorefter dette formes (Figur 2).

LD-lappen bliver i de fleste tilfælde kombineret med et silikoneimplantat under musklen for at opnå tilfredsstillende fylde. Af tekniske årsager er det i nogle tilfælde nødvendigt at indlægge en vævsekspander for at skabe plads til senere indlæggelse af implantat. For enkelte patienter med mindre bryster kan muskellappen alene dog være sufficient til komplet rekonstruktion.

Der vil i ca. halvdelen af tilfældene desuden være behov for korrektion af det kontralaterale bryst for at sikre optimal symmetri. Proceduren kan udføres primært i forbindelse med mastektomi eller mere hyppigt ved et senere indgreb eksempelvis efter afsluttet adjuverende behandling. Derefter opskrives patienten til rekonstruktion af papillen og senere tatovering af denne. Begge disse indgreb udføres i lokal analgesi (Figur 3).

UDFORDRINGER I EFTERFORLØBET

To komplikationer dominerer efter brystrekonstruktion med LD-lap. Den ene er seromdannelse i donorstedet på ryggen. Den anden er det funktionelle skulderfunktionstab, som opstår efter fjernelse af musklen.

Dannelse af serom ved donorstedet er den i litteraturen hyppigst rapporterede komplikation med en forekomst på alt fra 6% til 72% af de opererede [7-11].
I disse studier synes forekomsten af serom at hænge sammen med rekonstruktionstidspunktet, idet der kunne observeres højere incidens ved primære end ved sekundære rekonstruktioner. Serom kan være generende i form af skvulpefornemmelse, og der er desuden ubehag ved tapningen og ekstra ambulatoriebesøg forbundet med dette.

De teknikker, som er beskrevet til forebyggelse af serom, stiler mod at mindske den lomme, der dannes under huden, hvor m. latissimus dorsi var placeret før rekonstruktionen. Både fibrinlim og quiltet suturteknik har været anvendt til dette formål [12-15].

Resultaterne er ikke enslydende, og området bør undersøges yderligere i fremtiden ved prospektive randomiserede studier [16, 17].

En tredje mulighed for at sænke drænproduktionen er anvendelsen af specialdesignede støtteforbindinger. Forbindingernes formål er at komprimere donorstedet på ryggen, uden at trykke på donorkarrene i aksillen, for at mindske væske- og dermed seromdannelsen. Anvendelsen af disse er ej heller undersøgt fyldestgørende i litteraturen. Betydningen af fjernelse af LD for skulderstyrke og for begrænsning af bevægeomfang er uklar. Til trods for at teknikken for første gang blev beskrevet for over 100 år siden [18] og specielt i de seneste 30 år har været hyppigt benyttet, er litteraturen om dette spørgsmål ikke konklusiv. Intuitivt synes det at være logisk, at fjernelsen af en så stor muskel fra skulderleddet må medføre en betragtelig reduktion i evnen til at udføre de bevægelser, som m. latissimus dorsi bidrager til; navnlig adduktion, ekstension og indadrotation af skulderleddet.

Der er generelt enighed om, at de synergistisk virkende muskler i skulderleddet i høj grad kan kompensere for m. latissimus dorsis manglende tilstedeværelse, når det kommer til udførelse af dagligdags aktiviteter og bevægeomfang [19-21]. I litteraturen berettes der fleres steder om tab af skulderstyrke, men graden af dette er i høj grad varierende [22]. Derfor er en større grad af forståelse for de mekaniske påvirkninger af skulderen ønskelig, og et prospektivt studie af disse er under forberedelse på Rigshospitalet.

FREMTIDSUDSIGTER FOR LATISSIMUS
DORSI–REKONSTRUKTION

Optimeret forløb

I dag bliver patienterne i gennemsnit udskrevet på syvendedagen efter deres operation.

Fordelene ved fast-track-forløb er første gang beskrevet for 20 år siden og er siden dokumenteret for flere kirurgiske specialer [23-26]. På Rigshospitalet er optimerede forløb blevet indført med succes for patienter, der får foretaget brystrekonstruktion med abdominallapper.

I dag er indlæggelsestiden i praksis betinget af, hvor længe drænene ligger på hhv. det rekonstruerede bryst og donorstedet. P.t. fjernes drænene enten så snart døgnproduktionen ligger under en bestemt grænse, typisk 30-50 ml, eller senest på syvendedagen efter operationen. Et nyligt publiceret studie viser, at der ikke er større risiko for komplikationer såsom seromdannelse forbundet med at fjerne drænene på tredjedagen postoperativt, fremfor at vente til produktionen når under en bestemt grænse, hyppigst < 30 ml/døgn [11].

Ved at benytte den viden, der allerede foreligger om fast-track-kirurgi, samt optimering af drænhåndtering og kirurgisk teknik håber vi fremover at kunne forbedre behandlingen og de postoperative forløb.

Alternative laptyper

Som for abdominallapperne har man i de seneste år fokuseret på perforantbaserede alternativer til LD-muskellappen. Det umiddelbare alternativ er TAP-lappen, en lap bestående af hud og subcutis, hvor blodforsyningen baseres på kutane perforanter som oftest fra ateria thoracodorsalis’ descenderende gren med tilhørende veneafløb.

Ved den første beskrivelse af TAP-lappens brug ved partiel brystrekonstruktion var der visse betænkeligheder ved anvendelsen sammen med implantat eller ekspander. Disse angik karrenes skrøbelighed og tryk på disse fra et eventuelt implantat samt eventuel manglende muskeldække over den nederste del af det indlagte implantat. Optimering af teknikken og medtagelse af et lille stykke beskyttende muskel omkring perforanten betyder dog, at der efterhånden foreligger flere succesfulde rapporter om anvendelsen af TAP-lap og implantat, og der er kun rapporteret om få komplikationer [27, 28]. Ved brug af TAP-lappen bevares latissimusmusklen, og den kan således eventuelt benyttes ved et senere indgreb.

Der er endvidere beskrevet flere forskellige variationer af muskelbesparende-LD-lapper (MS-LD), hvor kun dele af musklen medtages for at mindske donorstedsmorbiditeten [29, 30].

Endnu foreligger der ikke studier, hvor man har påvist forskelle i skulderfunktion efter hhv. LD-, MS-LD- eller TAP-rekonstruktion, om end muskelbesparelse må forventes at have en mindre negativ effekt på denne.

En anden teknik, der i de senere år har været anvendt som alternativ til implantatbaseret rekonstruktion, er autolog fat-grafting til muskellappen med henblik på optimering af brystets volumen. Her foretages en fedtsugning, hvorefter fedtet injiceres subkutant og direkte i musklen. Således kan der tilføres yderligere volumen uden brug af implantat, men teknikken kan have den ulempe, at det ofte vil være nødvendigt at foretage injektionsbehandlingen flere gange for at opnå tilstrækkeligt volumen pga. resorption af det
injicerede fedt.

Total brystrekonstruktion ved hjælp af injektion med eget fedt er et område, der i øjeblikket undersøges, og det er et potentielt spændende alternativ i fremtiden. Metoden er dog endnu ikke standard i dag og litteraturen bygger primært på enkelte cases. Der savnes således større serier, hvor resultaterne og omkostningerne ved indgrebet belyses.

LATISSIMUS DORSI-LAPPENS FREMTID

Rekonstruktion med LD-lap er stadig et godt alternativ til anvendelse af abdominalt væv. Der er i fremtiden mulighed for udvikling inden for operationsteknik, lapvalg, postoperativt forløb og klarlæggelse af donorstedsmorbiditeten. Dette vil bidrage til yderligere forbedring af mulighederne inden for brystrekonstruktion med eget væv.

Korrespondance: Jens Boien Højvig. E-mail: jenshoejvig@gmail.com

Antaget: 24. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. august 2015

Interessekonflikter: