Brystsmerter forårsaget af mediastinal beliggende pancreaspseudocyste

Pseudocyster er en kendt komplikation i forbindelse med kronisk pankreatitis, og defineres som cystiske kaviteter afgrænset af inflammatorisk eller fibrøst væv. De er oftest beliggende i eller nær pancreasparenkymet, men kan i sjældne tilfælde ses uden for abdomen som beskrevet her. I litteraturen er der beskrevet færre end 50 tilfælde, hvor pseudocysten via de svage steder i diafragma har strakt sig op i mediastinum. Det kan medføre torakale symptomer som f.eks. brystsmerter, dysfagi og dyspnø. Her beskrives et tilfælde med mediastinal pancreaspseudocyste hos en ung alkoholmisbruger.

Sygehistorie

En 31-årig mand med erkendt alkoholinduceret kronisk pankreatitis blev indlagt med brystsmerter på en medicinsk afdeling. Han havde haft smerter i epigastriet gennem et par måneder, spist sparsomt på grund af dysfagi og havde haft et vægttab på 3 kg. Ved den kliniske undersøgelse var han akut smertepåvirket. Ved abdominal palpation, hjerte-lunge-stetoskopi, ekkokardiografi og elektrokardiogram blev der fundet normale forhold. Paraklinisk var myokardiespecifik kreatinkinase-, troponin T-, natrium-, kalium-, kreatinin-, alanin-aminotransferase-, basisk fosfatase- og bilirubinværdierne normale, men amylasen var forhøjet til 188 U/l (referenceinterval: 10-65 U/l). En røntgenundersøgelse af thorax viste normale forhold. En computertomografi (CT) af thorax og abdomen viste en mediastinal pseudocyste udgående fra cauda pancreatis (Figur 1 ). Cysten var afgrænset af en 2 cm tyk vævskapsel og strakte sig langs bagsiden af ventriklen op gennem diafragma, hvor den displacerede øsofagus fortil i thorax. I pancreas sås forkalkninger. Der var ingen dilatation eller sten i galdevejene/galdeblæren. På grund af vanskelige adgangsforhold til cysten valgte man drænage paravertebralt med anlæggelse af et pigtail -kateter, hvorfra der blev udtømt 250 ml mørk væske. Ved analyse af denne blev der målt et amylaseindhold på 25.420 U/l. Ved en ultralydskontrol fire dage senere blev der fundet regression af cysten, og patienten blev udskrevet til ambulant endoskopisk retrograd pankreatikografi (ERP). Han udeblev imidlertid fra dette fire gange, hvorfor drænet først blev fjernet efter fem uger. Ved en ultralydskontrol seks uger efter primær drænanlæggelse blev der fundet fuldstændig regression af cysten. Behandlingen blev herefter afsluttet.

Diskussion

Alkoholbetinget kronisk pankreatitis ses at være årsag til pseudocystedannelse i 60-80% af tilfældene i Vesteuropa [1]. Andre årsager kan være traumer, galdestenspankreatitis eller kirurgiske indgreb [2]. Pancreaspseudocyster er oftest beliggende i tæt relation til pancreas, men kan dog migrere til andre beliggenheder, såsom mediastinum [3] og lysken [4]. Ultralyd og CT er ofte de primære undersøgelser til at diagnosticere og klassificere pancreaspseudocyster med, men endoskopisk ultralyd og magnetisk resonans-pankreatikografi (MRP) kan også anvendes. Ved ERP kan man afklare cystens relation til gangsystemet i pancreas, og man får samtidig mulighed for anlæggelse af stent i ductus pancreaticus major. Behandling har flere formål: 1) at lindre eller fjerne smerter, 2) at forhindre senere komplikation (blødning, fistulering og obstruktion af andre organer) og 3) at stoppe den inflammatoriske proces og dermed bevare mest mulig endokrin og eksokrin pancreasfunktion.

Spontan regression af pseudocyster ses formentlig hos færre end 10% af patienterne, afhængigt af hvilke selektionskriterier der anvendes (symptomatiske, asymptomatiske, størrelse, varighed, beliggenhed) [1]. Små, asymptomatiske cyster op til 3 cm kan primært observeres, mens større og symptomatiske cyster kræver behandling. Pseudocyster kan behandles med ultralydvejledt perkutan drænage, endoskopisk eller kirurgisk drænage. Perkutan drænage er en effektiv behandling, men den er blevet forbundet med en øget risiko for abscesdannelse, blødning, recidiv af pseudocysten og dermed senere behandlingsbehov [5]. Endoskopisk/kirurgisk drænage er en behandlingsmulighed, hvor der etableres en forbindelse mellem pseudocysten og ventrikel/tarm, for på denne måde at opnå kontinuerlig drænage. Da mediastinalt beliggende pseudocyster kan være svært tilgængelige endoskopisk/kirurgisk, er primær behandling med perkutan drænage gennem en paravertebral adgang en mulighed. Proceduren er billig og hurtig og kan foretages i lokalanæstesi. Har en del af cysten derimod tæt relation til ventriklen, kan en endoskopisk cystogastrostomi anvendes som et godt alternativ.

Nellie Bering Zinther, Lillenæs 81, DK-7000 Fredericia. E-mail: nellie@zinther.dk

Antaget: 13. september 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til Røntgenafdelingen på Horsens Sygehus for hjælp til rekonstruktion af computertomografibilledet.