Brysttuberkulose er en sjælden årsag til en proces i brystet

Knap en tredjedel af jordens befolkning er smittet med tuberkulose (tb). Selvom langt de fleste ikke udvikler sygdommen, dør over en million hvert år af tb.

I følge Statens Serum Institut har forekomsten af tb været svingende siden 2002, med en højere forekomst blandt indvandrere, især flygtninge, grønlændere og socialt udsatte danskere, end den øvrige befolkning.
I 2016 blev der anmeldt 331 tilfælde af tb, hvoraf tre fjerdedel var med lungeinvolvering.

Bryst-tb er en meget sjælden manifestation af tb med en incidens på mindre end 0,1% [1, 2] og kan klinisk og radiologisk forveksles med brystkræft, granulomatøs mastitis eller simple bakterielle abscesser.

SYGEHISTORIE

En 27-årig rask kvinde uden respiratoriske symptomer fik i maj 2012 smerter og tiltagende hævelse på overgangen mellem højre bryst og brystvæggen. Pga. MR-skanningsfund af en tumorlignende proces blev hun henvist til et sygehus. Trods intensiv udredning fandt man udelukkende inflammatoriske forandringer med eosinofilocytter og kæmpeceller samt nekrose med granulomatøs karakter uden tegn på malignitet. Farvning for tb var negativ. Man havde mistanke om tuberkuløs, parasitær eller anden eksotisk tilstand, og hun blev henvist til en infektionsmedicinsk afdeling.

I august 2012 fandt man skyllevæsken fra processen i højre bryst polymerasekædereaktion (PCR)-positiv for Mycobacterium tuberculosis. En PET-CT viste dels inflammatoriske forandringer i højre hemithorax, dels en større absceslignende proces bag højre bryst (Figur 1A) og et område apikalt i højre lunge (Figur 1B) med konsolidering omkring en forkalkning. Processen gik gennem thoraxvæggen til brystet.

I september 2012 blev patienten sat i konventionel anti-tb-behandling med rifampicin, isoniazid, ethambutol og steroid i infektionsmedicinsk regi. Forløbet var protraheret, og behandlingen blev forlænget til i alt ti måneder pga. vedvarende abscedering og perforationer. Forløbet afsluttedes i februar 2014.

I december 2015 udvikledes fornyede symptomer fra brystet efter amning. Der blev atter påbegyndt konventionel tb-behandling. Der blev ikke påvist M. tuberculosis eller andre bakterier eller svampe ved dyrkning, men PCR var positiv for M. tuberculosis.

Abscessen blev punkteret gentagne gange. En CT gav mistanke om kommunikation til pleura. Absces og sinus til pleura blev excideret i brystkirurgisk regi med thoraxkirurgisk assistance. Trods efterfølgende seks måneders konventionel behandling var der fortsat sivning fra en defekt i brystet. En PET-CT viste en intratorakal/pleuranær proces, der var forenelig med aktiv infektion, mens der blev fundet partiel regression, hvor den tidligere absceskavitet var i brystet. Der blev foretaget torakoskopisk fjernelse af den resterende pleurale forandring. Patienten var siden symptomfri, fraset følelsesløshed og substanstab i brystet samt polyneuropati som følge af tb-behandling. Ved en immunologisk undersøgelse påvistes hverken hiv eller defekt i interleukin-12/interferon-γ-aksen.

Patienten ammede ikke ved recidiv. Ved undersøgelse af patientens barn og ægtefælle påvistes der ikke tb.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer betydningen af at kende tb som differentialdiagnose ved infektioner og processer i brystet.

I sygehistorien beskrives et langvarigt forløb med tb i brystet, formentligt startende med pleural/pulmonal tb med fistulering gennem thoraxvæggen, og hvor forløbet kompliceredes væsentligt af immunologiske reaktioner under behandlingen. Patienten formodes at være smittet med tb i Danmark i forbindelse med sit arbejde som lærer, hvor hun kortvarigt arbejdede i en modtageklasse for ikkeetnisk danske børn.

Tb-diagnosen kan være vanskelig at stille, da dyrkningssvar for M. tuberculosis er tidskrævende og PCR ikke har optimal sensitivitet [2]. Bryst-tb giver ikke specifikke radiologiske fund. Ud over røntgenoptagelse af thorax er det vigtigt at foretage mammografi og UL-skanning af brystet samt biopsi for at udelukke brystkræft [1].

Omkring en tredjedel af patienterne med bryst-tb har samtidig lunge-tb, tidligere tb-anamnese eller har haft kontakt med en person med smitsom tb. Derfor er det vigtigt at undersøge, især for lunge-tb, hos patienter med bryst-tb.

Succesraten efter seks måneder med de fleste serier af anti-tb-behandling ligger tæt på 95%, men længere behandling i 9-12 måneder kan være nødvendig. Hos patienten i sygehistorien blev der ikke påvist M. tuberculosis ved tegn på recidiv efter ti måneders behandling, men PCR var positiv. Det blev derfor ikke definitivt dokumenteret, at hun havde recidiv, ligesom man heller ikke fandt anden årsag, herunder malignitet, svampe eller bakterier. Det er påvist, at omkring 7% af patienterne, der tidligere har haft tb, vil have persisterende positiv PCR [3], og på baggrund af præsentationen og effekten af tb-behandlingen blev tilfældet i sygehistorien tolket som et recidiv.

Kirurgisk behandling er ofte indiceret i tilfælde af bryst-tb [2, 4]. I denne sygehistorie var drænage af abscessen ikke tilstrækkelig, og der blev foretaget mere ekstensiv kirurgi med excision af absceskaviteten samt sinus til pleura og den pleurale forandring.

Korrespondance: Gihan Al-Gameel. E-mail: egalgameel@yahoo.com

Antaget: 8. august 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. september 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk