Budd-Chiaris syndrom illustreret ved fire sygehistorier

Budd-Chiaris syndrom (BCS) ses som følge af obstruktion af leverens venøse afløb og kan være lokaliseret til de intrahepatiske vener (veno-occlusive disease), vv. hepaticae eller v. cava inf. (1). Der beskrives her fire sygehistorier, hvor årsagen og behandlingen er vidt forskellig. Initialbehandlingen hos tre er AK-behandling, men efterfølgende udføres henholdsvis anlæggelse af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), korrektion af trombofilitendens og levertransplantation (LTX). Hos den fjerde foretages rekanalisering og stentning af kongenit stenose. BCS er en sjælden, men alvorlig tilstand, hvor der er potentiel behandlingsmulighed som angivet i sygehistorierne.

Sygehistorier

I. Patienten var en 27-årig tidligere rask kvinde, p-pille-bruger og ryger. Hun udviklede i løbet af få dage alment ubehag, anoreksi, tiltagende abdominalomfang med ascites, krurale ødemer og efterfølgende en vægtøgning på 17 kg. Hun blev initialt udredt for en mulig malign diagnose og behandlet med diuretika og paracentese. En leverbiopsi viste centrilobulær nekrose, der var forenelig med BCS. To måneder efter symptomdebut blev patienten overflyttet til hepatologisk specialafdeling med moderat påvirket almentilstand, stram ascites, øm hepatomegali, krurale ødemer, påvirket biokemi samt nedsat galaktoseeliminationskapacitet (GEC) (Tabel 1 ). UL- og Doppler-undersøgelse suppleret med CT af leveren viste hepatomegali specielt lokaliseret til lobus caudatus, tromboserede levervener uden flow og reduceret flow i v. portae og v. cava inf. Flere områder af leveren var uden erkendbar perfusion. Gastroskopi viste tre grad 2-varicer i esophagus. Koagulationsudredning blev påbegyndt ved overflytningen samtidig med start på AK-behandling med Klexane (lavmolekylært heparin) 1 mg/kg × 2 s.c. Med baggrund i den truede leverfunktion og fortsatte dannelse af paracentesekrævende ascites blev der anlagt en TIPS, evt. som en bro til senere LTX-behandling.

De tromboserede levervener kunne ikke kateteriseres, hvorfor stenten blev anlagt med adgang fra v. cava inf. gennem lobus caudatus og til v. portae, dvs. en transkaval TIPS. Portografi viste, at alt portablodet løb via stenten til v. cava, og at kollateralkredsløbet med dannelse af varicer var afbrudt. Trykmåling viste før TIPS CVP 5, portatryk 34, transhepatisk trykgradient 29 og efter TIPS CVP 17, portatryk 22, hepatisk trykgradient 5. GEC forbedredes og levertallene viste hurtig normalisering (Tabel 1). Patienten var før TIPS-anlæggelsen i behandling med maksimal diuretikadosis, Furix (furosemid) >160 mg dgl. og Hexalacton (spironolacton) >200 mg dgl. Denne behandling kunne gradvist seponeres i løbet af en uge efter TIPS-anlæggelsen. Koagulationsudredning påviste protein C-mangel. Dette opfattes som udløsende faktor i kombination med p-pille-indtagelse og rygning.

Patienten blev udskrevet i velbefindende. Ved tremånederskontrollen havde hun genoptaget sit fuldtidsarbejde, dyrkede sport (maratonløb) og havde i øvrigt et socialt liv som tidligere.

II. Patienten var en 54-årig kvinde, ikkeryger, tidligere rask fraset hypertension, der blev behandlet med Propal (propanolol) 20 mg × 1 dgl. Hun fik i løbet af timer mavesmerter opadtil i abdomen samt kvalme, og hun kastede op. Hun blev indlagt akut på mistanke om subileus. UL-scanningen viste ascites og uregelmæssigt, »plettet« ekkomønster af leveren. En leverbiopsi viste BCS med centrilobulær konfluerende nekrose med blødning. En ny UL-scanning med Doppler viste flow i v. cava inf., men ingen flow i vv. hepaticae.

På mistanke om BCS blev der påbegyndt behandling med Klexane (lavmolekylært heparin) 1 mg/kg × 2 s.c., og pga. polycytæmi (Tabel 1) blev der foretaget venesectio. Patienten blev kortvarigt overflyttet til hæmatologisk afdeling, hvor man bekræftede diagnosen polycytæmia vera ved knoglemarvsundersøgelse og leukocytalkalisk fosfatasescore. Efter yderligere venesectio med fald i erytrocytvolumenfraktion (EVF) til 0,42 samt påbegyndt Agrylin (anagrelide) behandling (0,5 mg × 2) blev der foretaget en ny UL-scanning, der viste begyndende rekanalisering af vv. hepaticae. Herefter blev der givet regelret AK-behandling med Marevan (warfarin) til international normalized ratio (INR) var mellem 2,0 og 3,0.

Patientens tilstand var dog fortsat præget af recidiverende ascites, pleuraekssudation og udtalt træthed. Biokemi og GEC ved indlæggelse og før planlagt TIPS er vist i Tabel 1. En ny UL-scanning viste ascites, uregelmæssigt leverparenkym med komprimerede levervener, hvor der kun påvistes flow i intermediærvenen og ikke i hø. eller ve. levervene. Gastroskopi viste uændret grad 1-esophagusvaricer. TIPS-anlæggelse blev planlagt mhp. at bedre leverens gennemblødning, men patienten døde forinden pga. et hjernestammeinsult.

III. En 20-årig kvinde blev indlagt med akutte abdomensmerter, opkastninger, hypotension og med let ascites. Forud var der gået en periode på ca. 3 mdr., hvor hun havde haft let forhøjede levertal og intermitterende følelse af øget abdominalomfang. En UL-scanning viste manglende flow i alle levervener. Patienten blev hepariniseret og streptolysebehandlet inden for de første seks timer. På daværende tidspunkt var TIPS-behandling ikke tilgængelig. Efterfølgende blev der foretaget delvis rekanalisering af levervenerne, men med nedsat flow. Efter tre måneders AK-behandling fik patienten tiltagende symptomer på portal hypertension med ascites og varicedannelse. Symptomatisk behandling med diuretika og β -blokkere kunne ikke hindre forværring af tilstanden. Patientens funktionsniveau var uacceptabelt lavt, hun var sygemeldt meget af tiden og ikke i stand til at fortsætte en påbegyndt uddannelse. Der blev udført LTX-behandling med et komplikationsfrit efterforløb, og patienten lever herefter et helt normalt socialt liv. Biokemi ved indlæggelse og 6 mdr. efter LTX-behandling er angivet i Tabel 1. Årsagen til BCS viste sig at være en faktor V Leiden-mutation i kombination med p-pille-indtagelse.

IV. En 25-årig kvinde blev indlagt til udredning af ascites og ødem i begge underekstremiteter. Patienten blev som 12-årig behandlet med prednison for idiopatisk trombocytæmi og som 13-årig splenektomeret for samme lidelse. Hun havde inden for to måneder haft en vægtøgning på 18 kg. UL-scanning og CT viste en svært forstørret lever med en specielt stor lobus caudatus som komprimerede v. cava inf. Der sås landkortagtige perfusionsdefekter af leveren mest udtalt perifert, men der var langsom kontrastfyldning af både v. hepaticae- og v. portae-grene. En leverbiopsi viste bevaret arkitektur og forandringer i form af sinusoid dilatation og blodudtrædning i levervævet, hvilket var foreneligt med øget tryk i vv. hepaticae. Der var ikke biokemisk forandring (normal D-Dimer), der tydede på akut trombotisk tilstand (Tabel 1). Ved levervenekateterisation kunne kateteret kun føres få mm ud i vv. hepatica e. Efter kontrastinjektion sås der et spider web- mønster, der foreneligt med BSC repræsenterede et abnormt kollateralt kredsløb. Samlet viste undersøgelserne, at patienten havde et funktionelt BCS med baggrund i en stenose/membran (web) i levervenernes udløbsdel samt et sekundært v. cava inf.-syndrom med tryk på 18 mmHg i v. cava. inf. distalt for lobus caudatus. Patienten blev behandlet med ascitestømning, saltbegrænset kost, diuretika og i en kort overgang med prednison på mistanke om autoimmun sygdom. Forløbet var noget svingende, men på intet tidspunkt tilfredsstillende, og patienten havde flere tilfælde med spontan bakteriel peritonitis. Der blev herefter udført en transhepatisk rekanalisering og stentning af det venøse afløb via højre v. hepatica-gren (Fig. 1 A og Fig. 1 B ), hvorved lobus caudatus svandt, og dermed forsvandt også patientens sekundære vena cava inf.-syndrom. Trykket i v. cava inf. faldt således til 5-6 mmHg. Patientens ascites og benødemer aftog, og den diuretiske behandling kunne aftrappes. Almentilstanden blev bedre i takt med svindet af ascites og hepatomegali. Leverfunktionen bedømt på PP (koagulationsfaktor II, VII, X) og GEC var i hele forløbet normal. Retrospektivt er det muligt, at den idiopatiske trombocytopeni og splenomegali har været et led i den portale hypertension.

Diskussion

Disse fire sygehistorier viser, hvor differentieret og tværdisciplinært diagnostik og behandling af BCS kan være alt efter de forskellige årsager til og forløbsformer af tilstanden (2). Som konklusion er behandlingen af BCS individuel, og resultatet er afhængigt af, om man finder en tilgrundliggende årsag, som kan behandles eller elimineres. Er dette muligt på et tidligt tidspunkt, kan man undgå invasive tiltag, men er tilstanden progredieret, vil det være muligheden for aflastning af leverstasen og den portale hypertension, der afgør forløbet. Her er TIPS-anlæggelse en ny og væsentlig behandlingsmulighed, idet det i bedste fald kan være en tilstrækkelig behandling, forudsat at de tilgrundliggende årsager elimineres eller behandles. Alternativt kan TIPS-behandling anvendes som en midlertidig løsning forud for en eventuel levertransplantation og dermed forhindre udvikling af leversvigt og livstruende variceblødning. Den ultimative behandling af BCS er levertransplantation, der også er eneste behandlingsmulighed ved akut leversvigt ved BCS. Da tidsfaktoren er vigtig, er det afgørende, at diagnosen BCS overvejes og be- eller afkræftes ved hurtig og effektiv billeddiagnostisk undersøgelse med bestemmelse af flow i levervenerne.

Henning Grønbæk, medicinsk afdeling V, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: henning.gronbaek@ dadlnet.dk

Antaget den 6. marts 2002.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, medicinsk afdeling V og radiologisk afdeling R.