Cannabisolieinduceret diabetes mellitus

Posttransplantations-diabetes mellitus (PTDM) udvikles hos 15% af patienterne, der har fået transplanteret en nyre [1, 2]. Patogenesen er øget insulinresistens og nedsat insulinsekretion. Risikofaktorer for udvikling af PTDM er øget alder, højt BMI, infektioner og behandling med og mængden af immunsupprimerende medicin [1, 2].

Vi beskriver her en kvinde, som tre år efter en nyretransplantation fik diabetes mellitus. Initialt havde man mistanke om PTDM. Det viste sig dog, at hun forinden var begyndt behandling med cannabisdråber mod kroniske rygsmerter og derefter havde taget 10 kg på i vægt.

SYGEHISTORIE

En 72-årig kvinde blev indlagt med recidiv af diabetes. Hun havde tidligere fået foretaget kolecystektomi, havde svær adipositas og tabletbehandlet type 2-diabetes mellitus (T2DM). I 1985 fik hun en gastrisk bypass, som medførte, at hendes T2DM forsvandt. Al antidiabetisk medicin blev efterfølgende seponeret. Flere år efter fik hun progredierende nefropati. En nyrebiopsi viste oksaloseforandringer, hvilket er en kendt komplikation i forbindelse med gastrisk bypass. Man påbegyndte derefter dialysebehandling. Fire år efter blev hun nyretransplanteret. I forbindelse med den rutinemæssige påbegyndelse af prednisolonbehandling havde hun kortvarigt behov for insulin. Under prednisolonudtrapningen ophørte insulinbehandlingen, og hun opnåede normalt niveau af glykeret hæmoglobin (HbA_1c) uden antidiabetisk medicin. Graftfunktionen stabiliseredes med et P-kreatininniveau på 150 μmol/l. I løbet af 2015 fik hun svære ryg- og mavesmerter. Ved udredningen fandt man osteoporotiske sammenfald og adhærenssmerter efter tidligere abdominaloperationer. Man igangsatte uden tilstrækkelig effekt behandling med fentanylplaster og paracetamol. Hun blev henvist til smerteklinikken, hvor der blev påbegyndt behandling med cannabisdråber, dronabinol. Kort tid efter blev der ved en rutinekontrol i nefrologisk ambulatorium påvist tegn på diabetes med et HbA_1c-niveau på 69 mmol/mol (mod 48 mmol/mol et år tidligere). Der var tilkommet vægtøgning (Figur 1). Hun beskrev øget appetit i forbindelse med dronabinolbehandlingen. Hun blev indlagt og fik injektion med insulin glargin 12 IE og insulin aspart efter behov.

På grund af de svære smerter kunne patienten ikke undvære sine dronabinoldråber. Det var heller ikke muligt at opnå vægttab. Hendes HbA_1c-niveau faldt til 49 mmol/mol under fortsat insulinbehandling.

DISKUSSION

PTDM opstår typisk inden for et år efter en transplantation og kan skyldes både nyopstået diabetes og recidiv af diabetes. Især calcineurininhibitorer og steroid bidrager til udvikling af PTDM [1]. Diagnosticering af prædiabetes og insulinresistens med oral glukosetoleranstest har en vigtig plads i identificering af patienterne, der er i risiko for udvikling af PTDM [2].

Det er p.t. muligt at udskrive godkendte cannabispræparater som medicinsk behandling [3]. Cannabis som lægemiddel har dog aldrig gennemgået en klinisk lægemiddelafprøvning, inden det blev godkendt til
behandling. Der foreligger ingen studier med dokumentation af effekt, bivirkninger, interaktioner og farmakokinetiske forhold, herunder med særlig fokus på patienter, der er i risikogrupper.

I to review [4, 5] så man på smertelindring hos forskellige patientgrupper. Whiting et al fandt 30% forbedring af kroniske smerter hos cannabinoidgruppen i forhold til placebogruppen. Dette gjorde sig dog kun gældende i otte ud af 28 placebokontrollerede studier. Endvidere var studierne ikke sammenlignelige, hvad angår kohorte og intervention. I det andet review fandt man ingen forskel. Whiting et al fandt heller ikke signifikant forskel på øget appetit og vægtøgning (hos patienter med hiv). Det er dog svært at sammenligne svært syge patienter, der har behov for stimulering af appetitten, med »raske« nyretransplanterede patienter.

Patienten i sygehistorien oplevede uden tvivl smertelindring, men også øget appetit, hvilket resulterede
i vægtøgning i forbindelse med behandlingen med
cannabisdråber, og PTDM er sandsynligvis opstået
pga. denne vægtøgning og ikke pga. den immunsupprimerende medicin. Endvidere havde patienten flere risikofaktorer for udvikling af diabetes i form af insulinresistens, høj alder, højt BMI og behandling med immunsupprimerende medicin.

Det er påfaldende, at udviklingen af diabetes opstod samtidig med påbegyndelse af behandlingen med cannabisdråberne og den efterfølgende vægtstigning. Patientens aktivitetsniveau havde været stabilt gennem forløbet, og vægtstigningen tolkes derfor at være sket pga. donabinolbehandlingen og ikke pga. smertebetinget inaktivitet.

Vi ønsker med denne kasuistik at sætte fokus på en af de mulige bivirkninger og følgesygdomme, der kan forekomme ved cannabisindtag, nemlig udvikling af diabetes pga. øget appetit og vægtøgning. Hos i forvejen udsatte patientgrupper skal man være varsom med at udskrive cannabis som medicinsk lægemiddel.

Korrespondance: Kristine Lindhard.
E-mail: kristine.lindhard@gmail.com

Antaget: 12. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. oktober 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk